中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于6月28-30日在北京国家会议中心召开。在抗凝论坛上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的李焰生教授进行了题为“NVAF合并卒中患者抗凝治疗现状及挑战”的精彩演讲。
概述
目前，我国对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者合并非瓣膜性房颤（NVAF）存在诊断率偏低的现象，尤其是对阵发性、隐匿性NVAF。在治疗方面，多项指南一致推荐抗凝治疗是缺血性卒中合并非瓣膜性房颤（NVAF-STROKE）治疗的基石，但是中国多中心（62家医院）前瞻性研究QUEST研究结果显示纳入的499例NVAF-STROKE患者中抗凝药的总体使用率仅为20%，在卒中后3个月抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月抗凝药的使用率仅为10%。
在抗凝治疗方面，我国-的多中心CNSR II研究结果显示952例NVAF-STROKE患者仅有19.4%接受抗凝治疗，59.9%单用抗血小板治疗，20.7%未接受任何抗凝治疗。而-美国的GWTG卒中项目研究中12552例因卒中发作而入院前未接受抗凝治疗的患者有11039例（88%）接受了抗凝治疗。这种比例差距是我们无法忽视的。中国急性缺血性卒中患者房颤筛查中发现1/5的卒中与房颤相关，而延长非入性心率监测对增加房颤的检出率至关重要。
完善认知，提高检出率
国内外多项指南共识对卒中患者房颤筛查策略的推荐：
➤AHA/ASA卒中二级预防指南中推荐对于没有其他病因的急性缺血性卒中或TIA患者在发病6个月内进行延长的心律监测（≈30天）是合理的。（推荐级别：IIa，证据等级：C）。
➤中国缺血性卒中和TIA二级预防指南推荐缺血性卒中或TIA患者，应尽可能接受24h的动态心电图检查。对于病因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。（推荐级别：II，证据等级：B）
➤缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识中推荐：所有新发现缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对房颤的病史询问、体检和12导联心电图检查（推荐级别：I，证据等级：A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（推荐级别：I，证据等级：B）；所有新发缺血性卒中/TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24h holter心电监测（推荐级别：I，证据等级：A）。
图1 急性缺血性卒中/新发TIA的房颤筛查流程
选择合适的抗凝启动时机
RAF研究纳入NVAF-STROKE患者进行抗凝治疗。研究结果显示，2天内启动抗凝治疗，卒中复发和大出血发生复合终点发生率为12.4%，3～14天启动抗凝治疗，复合终点发生率为2.1%，＞14天时，复合终点发生率为9.1%。
ESC房颤管理指南中指出 TIA患者应在1天后重启抗凝，轻度卒中（NIHSS＜8分）应在急性事件3天后重启抗凝，中度卒中（NIHSS 8～15分）应在急性事件6天后重启抗凝，重度卒中（NIHSS＞15分）应在急性事件12天后重启抗凝。
图2 ESC房颤处理指南 缺血性卒中后抗凝治疗的重启
图3 EHRA研究 卒中或颅内出血后抗凝治疗的重启
选择个体化抗凝方案
相关研究结果显示，NVAF-STROKE患者中重度肾功能不全的比例为24.5%。相较于华法林，一些新型口服抗凝药对于肾脏功能的影响更小，是更适宜的选择。
一项研究指出卒中患者入院时约50%存在吞咽困难，3个月时发现仍有15%存在吞咽困难，而一些新型口服抗凝药可以压碎服用或者与苹果酱等混合后服用。压碎服用、鼻饲以及混合果酱服用可以在一定程度上提高患者的依从性；
一项研究结果显示，NVAF-STROKE患者合并脑动脉粥样硬化的比例达到29.6%。的一项开放标签、随机对照研究PIONEER AF-PCI研究结果提示，考虑到安全性和实践应用，利伐沙班15mg OD联合一种抗血小板药物治疗对伴有动脉粥样硬化的房颤患者卒中二级预防具有参考意义。
表2 不同肾功能损伤患者使用抗凝药计量推荐
小结
➤抗凝治疗是缺血性卒中/TIA合并房颤治疗的基石
➤我国卒中合并房颤患者二级预防抗凝率低，需采取多种措施综合应对：
（1）加强心电监测，提高卒中患者房颤检出率；
（2）依据指南，卒中发病14天内启动抗凝治疗；
（3）根据肾功能、吞咽功能及对用药简便性的需求个体化选择抗凝药物；
（4）PIONEER PCI研究的用药方案（利伐沙班15mg OD+1种抗血小板药物）伴动脉粥样硬化的NVAF患者卒中二级预防具有参考意义。
参考文献：国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心. 缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识[J]. 药学与临床研究, , 53(6):665-671.
李焰生：非瓣膜性心房颤动（NVAF）合并卒中患者抗凝治疗现状及挑战｜CSA&TISC...
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