导读
6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病二级预防新策略论坛上，来自中国医科大学附属第一医院卒中中心的赵传胜教授就“房颤相关性卒中二级预防的抗凝策略”做了精彩的报告。
房颤相关卒中高发
过去，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA发生率大幅降低；但2002-间，心源性引起的缺血性卒中/TIA的发生比例却从23%升高到56%，呈现快速增长态势，临床需积极关注。
TOAST分型显示，房颤是导致缺血性卒中的重要病因。目前，房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。另外，一项回顾性研究显示，缺血性卒中患者合并高血压、糖尿病、高脂血症及房颤的比例均呈增长趋势，而合并冠心病的比例呈下降趋势。
stroke杂志上发表的一项研究纳入了568例新发卒中患者（AF-STROKE患者177例），随访5年，研究AF-STROKE患者5年内的死亡率、复发率、功能预后及二级预防药物使用情况，结果显示，房颤相关卒中患者的5年复发和死亡风险持续存在，且早期更高。因此，房颤相关性卒中临床危险大，更需积极预防（图1）。
图1
房颤相关性卒中的筛查
10月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)共同发布了卒中一级预防指南。指南中指出，对于无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行长期（约30天）心律监测，以明确是否存在房颤是合理的（IIa级推荐，C级证据）。
缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识中建议，对缺血性卒中/TIA发作患者应进行房颤筛查（图2）。
图2
1. 心电图监测
诊断非瓣膜性房颤(NVAF)最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图及移动心脏门诊遥测等。
医生可通过获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF（证据级别C）；医生也可通过获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间（如1周或更久）的心律资料，而不仅仅是短时间（如24小时），以提高识别患者隐匿性NVAF（证据级别C）。
研究显示，长期持续的心电图监测更有助于发现NVAF患者。
2. 卒中风险评估
另外，也可通过CHADS2或CHA2DS2-VASC评分系统对房颤患者进行卒中风险评估。研究发现，TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%，CHADS2和CHA2DS2-VASC评分每增加1分，卒中复发风险上升22%。
房颤相关性卒中的二级预防策略
美国GWTG-卒中项目数据显示，缺血性卒中合并房颤患者出院时抗凝率高达88%，而我国CNSR II研究显示，缺血性卒中合并NVAF患者出院时，仅19.4%接受了抗凝治疗，59.9%单用抗血小板治疗，20.7%未接受任何抗栓治疗。指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，在我国抗血小板药物明显已被过度使用，而抗凝治疗则严重不足。
1. 抗血小板治疗能否替代抗凝药物？
首先，房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异。房颤血栓主要以血浆因素（如凝血因子）为主，易导致心源性卒中、其他系统血栓等血栓栓塞并发症；动脉粥样硬化性血管病则是以细胞因素（如血小板）为主，容易发生非心源性卒中、心肌梗死等。
另外，发表于LANCET的一项研究显示，对于TIA或轻型卒中合并NVAF患者，抗凝较阿司匹林显著降低主要终点事件风险。一项加拿大前瞻性注册研究也指出，对于缺血性卒中合并房颤患者，抗凝较单纯抗血小板治疗显著降低主要终点事件。
除此之外，AHA/ASA卒中二级预防指南、ESC/EACTS房颤管理指南及中国缺血性卒中和TIA二级预防指南均指出，对于缺血性卒中合并NVAF患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。
2. 注射抗凝 or 口服抗凝？
一项发表于Stroke的荟萃分析，纳入了7项比较注射抗凝（普通肝素、LMWH或肝素类似物）与阿司匹林（ASA）或安慰剂的RCT研究，共4624例急性心源性卒中患者，评估注射抗凝与ASA或安慰剂的疗效和安全性。分析发现，注射抗凝未显著降低卒中复发，但显著增加颅内出血。ESC/EACTS房颤管理指南也指出，房颤患者在发生缺血性卒中后，不推荐立即采用肝素或LMWH进行抗凝治疗（III级推荐，A类证据）。
另外一项前瞻性多中心队列研究-RAF研究，连续纳入29家中心-间的1029例急性卒中合并房颤患者，观察不同抗栓治疗对主要终点（复发性缺血性卒中/TIA以及全身性栓塞事件，90天内，症状性颅内出血以及脑外大出血事件）的影响。结果发现，卒中后4-14天进行单纯口服抗凝治疗可降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后治疗。
中国缺血性卒中和TIA二级预防指南及AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南均推荐，对于大多数合并房颤的急性缺血性卒中患者，出现神经功能症状后4-14天内可启动口服抗凝治疗。
卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗的时机，可遵循1-3-6-12法则（如图3）。
图3
对于颅内出血后启动或继续抗凝治疗的时机选择，应首先确定抗凝治疗的强度（如图4）。
图4
3. 阵发性、持续性或永久性房颤是否都需抗凝？
一项回顾性研究，纳入法国里尔大学附属地区医院2000-间7156例非瓣膜性房颤患者，其中4176例阵发性、376例持续性、2604例永久性房颤，评估不同类型房颤对不良事件的影响。结果发现，不同类型房颤患者缺血性卒中及血栓栓塞风险均较高。
AHA/ASA卒中二级预防指南及中国心房颤动患者卒中预防规范均推荐，缺血性卒中患者无论合并哪种类型房颤均需进行抗凝治疗。
4. 传统抗凝药物的局限性
1）现有抗凝药物华法林存在诸多局限性：
➤ 起效慢：需要与注射用的抗凝药物重叠使用；
➤ 存在众多食物和药物之间的相互作用；
➤ 代谢的基因多态性；
➤ 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄。
需要剂量调整和检测INR，若INR不达标，栓塞或出血风险高。
国内的CNSR研究纳入了我国11080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析。结果发现，至少55.2%华法林治疗者未达到INR治疗范围。
另外一项CAFR研究入组了全国1461例在-间新启动VKA治疗的房颤患者，以观察VKA的依从性。结果发现，这些VKA治疗的房颤患者，3个月内停药率为22.1%，1年停药率为44.4%，2年停药率为57.6%。由此可见，中国房颤患者VKA治疗依从性差。
2）新型口服抗凝药物（NOAC）对比华法林有显著优势（EHRA指南）：
➤ 可预测的药代动力学；
➤ 较少的药物相互作用；
➤ 不存在饮食因素影响；
➤ 颅内出血风险更低；
➤ 起效快，半衰期短，停药后作用消除快。
综上，我国缺血性卒中患者合并房颤的比例高达20%，合并房颤预后更差、经济负担更重。指南推荐抗凝治疗作为缺血性卒中合并NVAF治疗的基石。但我国缺血性卒中合并AF患者出院时抗凝率不足20%，与指南推荐存在差距，考虑的应对措施包括：抗血小板药不能直接替代抗凝药；注射抗凝不能替代口服抗凝；包括阵发性房颤在内的不同类型房颤均需要抗凝；采用新型口服抗凝药替代传统抗凝药。
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