讲者：金晶教授是中国医学科学院肿瘤医院主任医师、放疗科副主任，博士生导师。熟知消化道肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、软组织肿瘤和泌尿生殖系肿瘤的放射治疗，尤其对胃肠道、胰腺、肝脏恶性肿瘤的放射治疗和综合治疗有深入的研究，融会贯通最新放射治疗技术.
课程：
与网络上千篇一律的课程不同，中国医学科学院肿瘤医院放疗科金晶教授在课程中没有长篇大论的赘述，而是切合临床实践讲了直肠癌标准治疗术式——TME手术的规范化影像/病理检查，此外，还解答了新辅助治疗时，是否要去手术，去放化疗？随着MDT水平提高，放射野是否缩小等临床热点问题。
值得一提的是，在剖析ESMO直肠癌指南时，金晶分析称：“临床医生不应该盲目追随指南。”那么，临床医生该如何巧妙的“利用”指南？提出这个观点时，其背后的逻辑和依据是什么？点击视频，即刻聆听金教授的大智慧~
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肿瘤评论对其中主要内容做了整理，分三次分享给大家。
一、规范化影像/手术/病理——放疗适应症减少？
二、ESMO直肠癌指南解读
三、新辅助治疗：去手术？去放化疗？
四、MDT水平提高，放射野缩小？
今天介绍：ESMO直肠癌指南解读和新辅助治疗：去手术？去放化疗？。
二、ESMO直肠癌指南解读
ESMO指南是在规范化的情况下，进行个体化治疗。ESMO直肠癌指南中，在治疗前，根据MRI危险因素进行分组治疗。
早期cT1-2，中高位T3a/b，N0-1，EMVI-，MRF清晰
Ø 不适于局部切除；
Ø 标准术式：TME手术，可不行围手术期放化疗（III，A）；
Ø 小于4cm的cT2、cT2-3a、在CRT后cCR者，可选择等待观察，但不作为常规治疗推荐（IV，C）。
中期/局部晚期[cT3a/b（极低位、肛提肌清晰、MRF清晰）或cT3a/b（中高位），cN1-2（非结外侵犯），EMVI阴性]
Ø 所有cN+要求性RT（无论CRT还是短程RT）尚不合理；
Ø 前提是高质量TME手术；如果无法保证高质量TME，建议术前短程RT/CRT；
Ø CRT后如果达cCR，仍可考虑观察策略。
术后放疗
原则上，术前CRT优于术后CRT。
术后CRT的适应症包括：T3-4和/或N+，同时联合4个月FU化疗；但是倾向于高危因素决定术后CRT适应症。
小结
目前，国内基本可以做到规范的盆腔核磁检查，大单位基本可以做到规范的TME手术，不能完全做到规范的病理检查。
局部中晚期中低位直肠癌术前/术后放化疗适应症不能盲从指南，应根据具体情况具体判断。
三、新辅助治疗：去手术？去放化疗？
等等看（Wait and See）
ESMO指南与版最大的不同是，在新辅助治疗后进行核磁等分期检查，确定是否达到病理缓解，遵从等等看（Wait and See）策略。
对于局部中晚期中低位直肠癌，等等看策略的优势是保效保肛，但坏处是诊断准确性差，原位复发多，而且无法提前预测。
直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准为：1、高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤；2、MRI未显示转移淋巴结；3、纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）；4、肛查，原发病灶处未扪及肿物。
英国真实世界的研究探讨全组Wait and See患者局部肿瘤生长与随访时间线性关系，显示非手术方式达到完全缓解的患者有1/3复发。后来与直接手术患者进行匹配，结果显示，Wait and See组的OS、无进展生存高于手术患者，但没有统计学差异；无造口生存方面，Wait and See组有明显获益；复发患者主要是原位复发。
最新的一项1000例真实世界数据国际大型研究显示，213例局部复发患者（共880人），97%局部复发位于肠壁；71例远处转移患者；总体5年疾病特异性生存率为93.8%，总生存率为84.7%；持续临床患者的患者疾病特异性生存率为97.3%，总生存率为87.9%。
因此，新辅助治疗后Wait and See方案可以作为大手术的良好替代方案，并且具有非常小的肿瘤风险。
去放化疗？
ASCO会议报道的中国FOWARC研究，比较FU-RT、FOLFOX-RT与FOLFOX，即新辅助化疗+放疗与新辅助化疗，以及双药与FU单药的新辅助化疗。结果显示，双药同步放化疗pCR最高；长期生存、局部控制率等方面没有差异。研究得出结论，双药全身化疗可能代替现在推荐的术前同步放化疗。研究需要进一步分析哪些患者适合新辅助化疗，期待后续结果。
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