①概述:正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制,发病机制分类,实验室检查,诊断,治疗原则。
②过敏性紫癜:常见原因,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗。
③特发性血小板减少性紫癜:病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗。
④弥散性血管内凝血(DIC):病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断与鉴别诊断,治疗。
一、概述
因先天性、遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常,而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病,称为出血性疾病。
凝血过程
发病机理:
1.微血管壁异常;
2.血小板质和量的改变;
3.凝血功能的障碍。
1.正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制
回忆生理:内外源性凝血途径区别
内源性凝血途径
外源性凝血途径
凝血因子分布
均来自血液
血液及血液外的组织因子
启动因子
血管内膜下胶原纤维或异物激活因子FⅫ
受损伤组织释放出组织因子FⅢ
共同途径
FX
FX
不同因子
VⅢ(不依赖维K),IX,XI,FⅫ
FⅢ, Ⅶ
凝血速度
慢,约数分钟
快(约几十秒) 山外来的和尚
【例题】
外源性凝血系统的作用起始于
内源性凝血系统的作用起始于
A.组织受伤释放组织因子Ⅲ
B.凝血酶的形成
C.第Ⅻ因子被激活
D.血小板第3因子的释放
E.第X因子被激活
『正确答案』A C
主要抗凝物质的作用
主要抗凝物质作用
血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和肝素
肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ活性而发挥作用
蛋白C系统、组织因子途径抑制物
血液不凝原因
①血流速度快;
②血管内膜光滑完整;
③血浆中存在天然抗凝物质和纤维蛋白溶解系统
血管在正常止血过程中的作用
2.发病机制分类
血管壁异常
血小板异常
凝血系统异常
皮肤粘膜出血
多见(小、分散 )
多见(小、分散 )
少见(大、片状)
出血 诱因
自发性较多
自发性较多
多外伤
月经 过多
关节 出血
罕见
罕见
先天性凝血因子缺乏,
肌肉 出血
少见
少见
凝血因子缺乏症
术后 出血
立即压迫后止血;
立即压迫后止血;
术后数小时开始出血;
典型
疾病
①过敏性紫癜
②单纯性紫癜
③遗传性出血性毛细血管扩张症
①血小板减:ITP,DIC,AL
②血小板增多
③血小板功能缺陷
①遗传性:血友病等;
②获得性:严重肝病、DIC
③循环中抗凝物质增多或纤溶亢进
病程
较短,可反复发作
遗传性者常为终身性
遗传史
少有
多有
3.实验室检查及诊断
项目
作用
临床意义
出血时间
检查血管止血功能,与血管壁及PLT有关
BT;①Plt;; ②Plt功能异常; ③血管性血友病
血小板异常
黏附、聚集、释放; N100-300*109/L
Plt :ITP;AL;DIC等。
血块回缩试验
血液凝固后,Plt向外渗出伪足牵拉FIB
① Plt↓ ;② Plt功能异常;③凝血因子缺乏:Ⅷ因子、FIB和凝血酶原缺乏等
巨核细胞
观察形态及成熟与否明确Plt↓病因
ITP巨核细胞↑多为未成熟
激活的部分凝血活酶时间APTT
内源性凝血系统的一项有价值的筛选试验
APTT缩短见于DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。APTT延长见于:①因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ缺乏;②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏;③抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
凝血酶原时间PT
外源性凝血系统的一项有价值的筛选试验
PT延长见于:①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症;②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期;③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标,INR达到2.0~3.0为宜.PT缩短见于:口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。
3P试验
DIC筛选指标之一
D-二聚体测定
D-二聚体检测对溶栓治疗监测有重要意义
D-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异性分子标志物,即只有在血栓形成后才会在血浆中增高(纤溶亢进增高) 原发性纤溶亢进正常
凝血酶时间TT
在血浆中加入标准化凝血酶的凝固时间
①肝素或肝素样物质增多;②FIB明显和异常FIB血症;③FIB和纤维蛋白降解产物FDP增多;④循环中抗凝血酶Ⅲ活性明显增高
FDP
纤维蛋白原降解产物(FDP)正常5-10mg/L.
FDP纤溶亢进、DIC、高凝状态
小结:
渗血---凝血功能障碍;血友病缺乏8因子
检测肝素用APTT,
检测DIC用3p,D-二聚体。
慢性肝病、维生素K缺乏、DIC这三个APTT和PT值都延长
血友病是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常,所以:APTT是延长 PT正常=血友病;
【例题】属于纤溶异常的实验室检查是
A.血vWF测定
B.血栓素B2测定
C.血FDP测定
D.血TAT测定
E.血PC测定
『正确答案』C
【例题】治疗弥散性血管内凝血时,监测肝素用量的试验是
A.血小板计数
B.3P试验
C.出血时间
D.APTT
E.纤维蛋白原定量
『正确答案』D
【例题】凝血酶原时间(PT)正常见于
A.维生素K缺乏
B.慢性肝病肝功能失代偿
C.血友病
D.口服双香豆素
E.先天性V因子缺乏
『正确答案』C
【例题】凝血酶时间(TT)延长见于
A.纤维蛋白原降低
B.凝血酶原降低
C.凝血因子Ⅶ降低
D.凝血因子Ⅷ降低
E.凝血因子Ⅹ降低
『正确答案』A
【例题】男,18岁,自幼有出血倾向。出血时间正常,凝血时间正常,血小板150*109/L,血小板粘附率降低,部分凝血活酶时间延长,凝血酶原时间正常。父亲也有类似病史,考虑的诊断是
A.血友病
B.血管性血友病
C.过敏性紫癜
D.维生素K缺乏
E.遗传性出血性毛细血管扩张症
『正确答案』A
A.肾上腺素试验
B.凝血活酶生成及纠正试验
C.D-二聚体测定
D.毛细血管脆性试验
E.血小板聚集试验
1.确诊血友病的检查是
2.检查是否存在纤溶亢进的检查是
『正确答案』B,C
4.治疗原则
(1)病因防治主要适用于获得性出血性疾病。
(2)补充血小板和(或)相关凝血因子在紧急情况下进行
(3)止血药物
特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜导学
ITP与过敏性紫癜
ITP
过敏性紫癜
发病机制
Plt免疫性破坏,外周血中血小板减少的出血性疾病
为免疫因素介导的一种全身血管炎症
Plt计数
<100*109/L
多正常
Plt形态
异形、巨大形
正常
治疗
激素(首选);止血;免疫抑制剂;血浆置换;造血干细胞移植等
抗过敏;抗组胺;激素(腹型关节型效果好);免疫抑制剂;对症治疗
骨髓检查
骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍
正常
凝血
BT时间延长,CT正常
凝血功能正常
其它检查
血小板上和血清中存在大量抗血小板抗体
毛细血管脆性试验半数以上阳性
出血特点
见临床表现
典型四肢皮肤紫癜最常见,可伴腹痛儿童多见、关节肿痛和(或)血尿
特发性血小板减少性紫癜
一、病因与机制
病因未明,可能与感染因素(病毒如麻疹、水痘病毒等,细菌)、免疫因素、肝、脾因素、雌激素水平增高等有关。
(1)体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
(2)体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常
二、临床表现
急性型
慢性型
发病人群
半数以上发生于儿童
主要见于青年女性
起病特点
多数患者发病前1~2周有上呼吸道感染史
起病隐匿
PLT
多<20*109/L
多在50*109/L左右
出血特点
出血症状较重,除有皮肤黏膜外,还可有内脏出血
多数出血较轻,常常因为感染而突然加重,表现为反复皮肤黏膜出血,内脏出血少见,女性长期月经过多可致失血性贫血
与“上感”史有关的疾病过敏性紫癜、急性型ITP、亚急性甲状腺炎、病毒性心肌炎、急性肾炎
三、辅助检查
血象
血小板计数减少程度不一,急性型常低于20×109/L,失血多可出现小细胞低色素性贫血,白细胞计数多正常,嗜酸性粒细胞可增多
骨髓象
骨髓巨核细胞数量增多或正常,形成血小板的巨核细胞减少
凝血
出血时间延长,血块回缩不良,束臂试验阳性
血小板相关
寿命明显缩短,最短者仅几小时,血小板相关抗体(PAIg)阳性,血小板相关补体(PAC3)阳性
其他
少数可发现自身免疫性溶血的证据(Evans综合征)
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断
2次血小板减少2次 脾不大 骨髓巨核细胞不少伴成熟障碍 除外其他继发性血小板减少症
2.鉴别诊断
AA、脾亢、MDS、白血病、SLE、过敏性紫癜等
五、治疗原则
一般疗法
卧床休息,防止创伤,感染时用抗生素
肾上腺糖皮质激素
首选药物,可抑制血小板与抗体结合,用法:泼尼松每次10~20mg(3/日),严重者可静点氢化可的松或地米,待PLT正常后逐渐减量,小剂量(5~10mg)维持3~6个月
脾切除
内科治疗无效时(治疗>6m无效),作用机制减少血小板破坏及抗体的产生
免疫抑制剂
以上方法无效时,长春新碱最常用,环孢素主要用于难治性ITP
输血
危重病人用,PLT<20*109/L,输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果
其它
中药,大剂量丙球等
小结:SEL,肾病综合征及ITP均为自身免疫系统疾病,首选都是激素
慢性特发性血小板减少性紫瘢合并贫血最适宜的检査是
A.血清铁蛋白测定
B.血清叶酸测定
C.血红蛋白电泳
D.酸溶血试验
E.红细胞渗透脆性试验
『正确答案』A
女,25岁。间断牙龈出血、皮肤瘀斑2个月,反复发生口腔溃癀。査体:双下肢和腹部散在瘀斑,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,腹软,肝肋下未及,脾肋下刚可触及。化验:HB 121g/L,WBC 4.5*109/L,PLT 25*109/L。为除外继发免疫性血小板减少性紫瘢,最重要的检査是
A.血小板功能
B.血小板抗体
C.抗核抗体谱
D.腹部B超
E.胸部X线片
『正确答案』B
女,22岁。发现皮肤瘀斑、月经量过多1月余。实验室检査:Hb 90g/L,WBC 4.0*109/L,Plt 10*109/L。骨髓象:颗粒型巨核细胞在1.5cm*2.0cm涂片膜上可见160个,产板型巨核细胞为0。该患者最可能的诊断是
A.血管性血友病
B.弥散性血管内凝血
C.急性白血病
D.过敏性紫癜
E.特发性血小板减少性紫癜
『正确答案』E
女,28岁。反复牙龈出血和月经增多半年。查体:轻度贫血貌,巩膜无黄染,肝脾肋下末触及。实验室检査:Hb82g/L,RBC 4.0*1012/L,WBC 5.6*109/L,
Plt l3*109/L。骨髓增生明显活跃,红系占36%,巨核细胞明显增多,产板型巨核细胞少,骨髓内、外铁均减少。该患者最可能的诊断是
A.溶血性贫血
B.慢性ITP合并缺铁性贫血
C.慢性再生障碍性贫血
D.急性白血病
E.骨髓增生异常综合征
『正确答案』B
过敏性紫癜
一、病因
1.感染:包括细菌、病毒以及肠道寄生虫感染等。
2.食物:主要是机体对异性蛋白质过敏,如鱼、虾、蟹、蛋及乳类等。
3.药物
4.其他:如花粉、尘埃、昆虫咬伤、寒冷刺激及疫苗接种等。
二、发病机制
目前认为本病是免疫因素介导的一种全身血管炎症。
1.蛋白质及其他大分子致敏原作为抗原刺激人体产生抗体(主要是IgG),IgG与抗原结合成抗原抗体复合物,沉积于血管内膜。
2.小分子致敏原作为抗原与肥大细胞上的抗体产生免疫反应血管炎。
三、临床表现
单纯型(紫癜型)
最常见。反复皮肤紫癜为主要表现,多于下肢及臀部,对称分布,分批出现,经7~14日消退
腹型Henoch型
腹痛呈阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周或下腹部,发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为急腹症
关节型(
型)
关节部位血管受累→关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍,多于膝、踝、肘、腕等大关节,反复发作,呈游走性,数月内消退,不留后遗症
肾型
紫癜后1周出现蛋白尿、血尿、管型尿,严重者可发展为慢性肾炎或肾病综合征
混合型
具备2种以上类型的特点,称混合型
四、辅助检查
1.毛细血管脆性试验(束臂试验)半数以上阳性。
2.尿常规检查肾型或混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿。
3.血小板计数、功能及凝血相关检查除出血时间(BT)延长外,其他均正常。
4.肾功能肾型或合并肾型表现的混合型,可有肾功能受损的表现。
五、诊断与鉴别诊断
1.诊断
上感史 四肢紫癜/腹痛/关节痛/血尿 血小板及凝血正常
2.鉴别诊断
①遗传性出血性毛细血管扩张症;②单纯性紫癜;③血小板减少性紫癜;④风湿性关节炎;⑤肾小球肾炎、系统性红斑狼疮;⑥外科急腹症
六、治疗原则
1.消除致病因素防治感染,避免致敏食物及药物。
2.般治疗抗组胺药、改善血管通透性药物(维生素C等)。
3.糖皮质激素可抑制抗原抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性。
4.免疫抑制剂用于上述治疗效果不佳、短期内反复发作者。
5.抗凝治疗适用于肾型患者。
【例题】14岁男孩,因腹痛来院就诊。查体:双下肢出现对称性成片状小出血点,尿常规发现血尿( ),该患者最可能的诊断是
A.肾血管畸形 B.过敏性紫癜肾炎
C.肾绞痛 D.急性肾盂肾炎
E.肾下垂
『正确答案』B
【例题】下列不符合关节型过敏性紫癜临床表现的是
A.关节肿胀
B.多发生于大关节
C.部位固定,非游走性
D.呈反复性发作
E.不遗留关节畸形
『正确答案』C
【例题】下列不符合腹型过敏性紫癜临床表现的是
A.皮肤紫癜
B.恶心、呕吐
C.便秘
D.腹泻
E.便血
『正确答案』C
弥散性血管内凝血(DIC)概述
1.病因
比例
病因
严重感染
31%~43%
G-菌感染(最常见)
恶性肿瘤
24%~34%
急性早幼粒白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤
病理产科
4%~12%
羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘
手术及创伤
1%~5%
富含组织因子的器官,如脑、前列腺、胰腺、子宫、胎盘等的手术,挤压伤
严重中毒或免疫反应
4%~8%
毒蛇咬伤、输血反应、排斥反应等可导致DIC
全身性疾病
-
恶性高血压、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血
2.发病机制
致病途径
对应疾病
组织损伤
外源性凝血系统
感染、肿瘤溶解、严重创伤、大手术、蛇毒
血管内皮损伤
外源或内源性凝血系统
感染、炎症反应、变态反应、缺氧
血小板活化
诱发血小板聚集和释放
炎症反应、药物、缺氧
纤溶系统激活
直接或间接激活纤溶系统→凝,纤溶失调
上述致病因素
诱发DIC最常见的病因为
A.恶性肿瘤
B.手术及外伤
C.革兰阴性细菌感染
D.产科意外
E.代谢性酸中毒
『正确答案』C
能同时启动内源和外源性凝血途径引起DIC的是
A.羊水栓塞
B.急性早幼粒细胞白血病
C.广泛创伤
D.大型手术
E.严重感染
『正确答案』E
3.临床表现
出血倾向
为自发性、多发性出血。可遍及全身,多见于皮肤、黏膜;其次为内脏出血重者可发生颅内出血
休克或微循环衰竭
一过性或持续性血压下降,早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全,表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等
微血管栓塞分布广泛
浅层栓塞
表现为皮肤发绀,进而发生坏死、脱落,多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部
深部器官栓塞
多见于肾、肺、脑等脏器,可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭等
微血管病性溶血
表现为进行性贫血,贫血程度与出血量不成比例
4.辅助检查
筛查试验
Plt<100*109/L或进行性下降
FIB含量<1.5g/L或进行性下降
PT↓或延长3s,或APTT或10s以上
确定试验
3P试验阳性,但DIC晚期可阴性
FDP纤维蛋白(原)降解产物增高
D-二聚体升高或阳性
5.诊断要点 血浆纤溶酶-抗纤溶酶抑制物复合物(PIC)
血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)
临床表现
基础病
有易引起DIC的基础病
2项以上下列表现
多发性出血倾向 原发病无法解释的微循环衰竭或休克 多发微血管栓塞表现 抗凝有效
实验室
一般病例符合三项以上异常
Plt
<100(50白血病者)*109/L或呈进行性下降
FIB
<1.5(1.8白血病者/1.0肝病)g/L或呈进行性下降, 或>4g/L
3p/FDP/D-Dimer
阳性或FDP>20(60肝病者)mg/L或或D-二聚体阳性或升高
PT
缩短或延长3秒以上或呈动态变化
APTT
缩短或延长10秒以上
疑难或特殊病例含一个异常
纤溶酶
含量及活性降低
AT-Ⅲ
含量及活性降低(不适于肝病患者)
Ⅷ:C
活性<50%
PIC
浓度升高
FPA
水平增高
6.鉴别诊断
DIC
重症肝炎
微循环衰竭
多见
少见
黄疸
可有
重,通常有
FⅧ:C
降低
正常
D-二聚体
增加
正常或轻度增加
DIC与血栓性血小板减少性紫癜的鉴别
DIC
TTP
起病及病程
多急、病程短
可急可缓、病程长
微循环衰竭
多见
少见
黄疸
轻,少见
极常见、较重
FⅧ:C
降低
正常
vWF裂解酶
多正常
多显著降低
血栓性质
纤维蛋白血栓为主
血小板血栓为主
DIC与原发性纤溶亢进症的鉴别
DIC
原发性纤溶亢进症
病因
种类繁多
多为手术、产科意外
微循环衰竭
多见
少见
微循环栓塞
多见
罕见
微血管溶血
多见
罕见
血小板计数
降低
正常
D-二聚体
增高或阳性
正常或阴性
红细胞形态
破碎或畸形
正常
鉴别严重肝病出血与DIC出血最有价值的实验室检查项目是
A.凝血酶原时间
B.AT-Ⅲ含量及活性
C.血浆FⅧ:C活性
D.纤溶酶原
E.纤维蛋白原
『正确答案』C
7.治疗原则
治疗原则
治疗基础疾病及消除诱因最根本
抗凝治疗 (低分子肝素和肝素)
补充血小板及凝血因子
纤溶抑制药物
肝素的使用
肝素治疗适应证:
1.DIC早期(高凝期)。
2.血小板及凝血因子进行性下降,微血管栓塞表现明显的患者。
3.消耗性低凝期但病因短期不能去除者,在补充凝血因子情况下使用。
肝素用法和剂量:15000U/d,每6h不超过5000U/d,APTT延长60%~100%为最佳。
治疗弥散性血管内凝血时,监测肝素用量的试验是
A.血小板计数
B.3P试验
C.出血时间
D.纤维蛋白原定量
E.APTT
『正确答案』E
男,45岁。呕血、胸痛4周,经检査诊断为肺栓塞,低分子肝素治疗3天,欲加用华法林,为监测其抗凝治疗的疗效和安全性,应首选的评价指标是
A.APTT
B.D-二聚体
C.FDP
D.INR
E.纤维蛋白原
『正确答案』D
A.肝素
B.输新鲜血浆
C.输新鲜全血
D.氨基已酸
E.输浓缩血小板
1.DIC纤溶亢进期治疗时禁用
『正确答案』A
2.DIC消耗性低凝期首选
『正确答案』B
女,50岁,高热,寒战5天,意识模糊1天。既往体健。查体:T39℃,P120次/分,R22次/分, BP80/50mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,双肺未见异常,心率120次/分,律齐,腹软,肝肋下0.5cm,脾肋下及边。检查:HB100g/L,WBC25.3*109/L,PLT 25*109/L,血培养示大肠埃希菌生长,PT18s(正常对照13s),INR 2.1,血纤维蛋白原定量1.8g/L。
1.下列能反应DIC纤溶情况的检查是
A.血纤维蛋白原测定
B.凝血因子Ⅷ活性测定
C.PC、PS的测定
D.AT-Ⅲ的测定
E.D-二聚体测定
『正确答案』E
2.下述检查对诊断DIC意义不大的是
A.复查血纤维蛋白原
B.复查血小板数
C.血小板功能
D.APTT
E.FDP测定
『正确答案』C
缺铁性贫血
巨幼细胞贫血
再生障碍性贫血
骨髓增生异常综合征
急性白血病
慢性白血病
淋巴瘤
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