作者：张澍
文章来源：中华心率失常杂志
植入型心律转复除颤器(ICD)是预防心脏性猝死(SCD)有效的治疗措施，然而其在治疗恶性室性心律失常中却犹如一把"双刃剑"。一方面，可有效终止严重影响血流动力学的室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)；另一方面，因为误判室上性心律失常(SVT)或对短阵可自行终止的VT等发放不必要的电除颤，严重影响了患者的生活质量，增加了死亡率。ICD的获益及风险与程控参数的设定及优化密切相关，然而此前并没有官方统一的指南或共识对此做出规范。
由此，四大国际性心电生理学会组织[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE)]共同撰写了《 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》(《共识》)[]。本人作为亚太心律学会的代表参与了该指南的制定，现就《共识》的内容进行解读，供同行参考。
《共识》分为4大部分，分别对于ICD的抗心动过缓的起搏模式及频率设置、心动过速检测设置、心动过速治疗参数设置及植入术中除颤测试给出详细的说明及指导建议。本文主要简述《共识》中不同于既往指南及专家共识的更新部分。
第一部分，抗心动过缓的起搏模式及频率设置。
《HRS/ACC/AHA ICD治疗专家共识》[]及《ICD治疗的中国专家共识》[]均基于患者是否合并心动过缓起搏适应证等综合因素，给出单、双腔ICD的选择建议。《共识》在此基础上给出了更为详细的解释和建议，并增加了对于心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)参数优化的建议。
对于合并窦房结功能不全或变时性功能不全的患者，首选DDDR模式。对于病态窦房结综合征合并房室阻滞的患者，其下限频率设置应根据患者的基础疾病进行个体化调整；上限跟踪频率应高于最快的自身窦性心率。
对于永久性心房颤动(房颤)合并高度房室阻滞伴变时性功能不全的患者，首选VVIR模式；建议提高下限频率(如70次/min)以补偿房颤所引起的心房充盈障碍并限制上限传感器频率(如110～120次/min)以减少过度起搏所引起的起搏器综合征，尤其对于合并冠心病的患者。
多项大型临床研究证实高比例右心室起搏(通常>40%～50%)可增加房颤、心力衰竭(心衰)再住院及死亡等风险。因此无论对于植入单、双腔ICD患者，均需通过程控参数调整，以达到最小化心室起搏。常规方法包括开启特殊程控参数及延长房室传导(AV)间期。为鼓励自身房室传导，各厂家均设置了相关的程控参数，如心室起搏管理(MVP)功能及房室传导搜索(AV search)功能。
对于AV间期的调整，来自DANPACE及MVP试验的结果均显示，过长的AV间期(>230 ms)易诱发心衰及房室折返性心律失常，因此共识推荐在常规程控中应避免过度延长AV间期，通常不应超过250～300 ms。需特殊强调的是，对于合并肥厚型梗阻性心肌病的患者为改变心室激动顺序，通常需将AV间期程控至120～150 ms。对于长PR间期合并左心室功能不良的患者，优先选择CRT-D治疗。MADIT-CRT亚组分析显示，当植入CRT-D患者的双心室起搏比例<90%时，其心衰和死亡风险与未接受心脏再同步治疗(CRT)的ICD患者相比差异无统计学意义。
只有当双心室起搏比例>90%时CRT患者才能从中获益，当双心室起搏比例>97%时，心衰及死亡率明显降低，且每增加1%的双心室起搏比例，可对应降低6%的心衰及死亡风险并逆转心室重构。《共识》建议，应通过AV间期优化增加双心室起搏比例，并尽可能提升至98%以上。对于自动优化调整AV/VV间期，《共识》引用了Adaptive CRT研究及CLEAR研究结果，首次给出了Ⅱb类推荐。
Adaptive CRT可定期测量自身传导时限并进行动态调整，以减少不必要的右心室起搏，进而更具生理性，当房室传导正常时则行单左心室起搏，出现房室阻滞时则行双心室起搏。研究结果证实，Adaptive CRT可以延长器械使用寿命并替代人工参数优化流程。此外CLEAR研究结果显示，基于心内传导加速信号(peak endocardial acceleration，PEA)系统的算法亦可自动优化AV/VV间期，提升CRT疗效，改善纽约心功能(NYHA)分级。
第二部分，心动过速检测设置
如何减少不必要的电除颤治疗一直以来都是临床关注的热点问题。近年来的研究主要围绕以下方面开展：提高识别频率、延长诊断时间、设置充分的抗心动过速起搏(ATP)治疗、增强SVT鉴别诊断以及避免感知各种噪声干扰等。
对于"识别频率"及"诊断时间"，各大临床研究，包括PREPARE、RELEVANT、MADIT-RIT、ADVANCE Ⅲ及PROVIDE等均证实适当地提高识别频率、延长诊断时间可以在不影响ICD正常治疗的前提下显著减少不必要的电除颤。其中早期的两大研究(PREPARE和RELEVANT研究)分别在ICD及CRT-D一级预防患者中证实将诊断成立的间期个数延长到30～40，可以显著降低不必要的电除颤风险，且不增加患者晕厥的发生率。
针对二级预防诊断时间的设定，目前尚缺乏大型临床研究的证据支持。ADVANCE Ⅲ的亚组研究证实，在二级预防患者中延长诊断时间同样可减少不必要的电除颤发放，并不增加晕厥及死亡的发生率。既往针对识别频率的研究显示，与二级预防相比，一级预防患者的VT频率更快，而SVT频率相对较低，两者重叠频率多在181～213次/min。
《共识》基于各大研究结果作出推荐，对于一级预防患者，可将识别频率程控至200次/min。针对二级预防患者，由于尚缺乏大规模临床研究证据支持，可根据术前发作的VT频率进行设定，设置2～3个治疗区并将VT区识别频率设定为低于所记录的VT频率10～20次/min。《共识》同时指出，如果患者接受抗心律失常药物(如胺碘酮)治疗，需相应降低ICD的识别频率。
SVT鉴别功能在事件满足(VT区)初始识别标准后启动，合理地利用SVT鉴别功能有助于减少不必要的放电。该诊断功能在单腔与双腔ICD中有所不同。总体来说，单腔ICD辅助识别功能主要包括QRS形态学鉴别，稳定性(stability)及突发性(onset)鉴别。QRS形态学鉴别作为第一鉴别标准通常采用腔内心电图(EGM)所记录的患者经房室结下传的自身波形作为模版。当心动过速发生时，通过比较事件当时的EGM与模版的匹配度来进行诊断。
形态学鉴别的关键在于模版的可靠性，因此，临床实践中应在ICD植入后和随访期间常规检查模版与自身波形的匹配度。绝大多数ICD可自动更新模版，但对于CRT-D患者，必须采用手动更新。单腔ICD第二级鉴别标准为心室间期的稳定性鉴别。该算法主要基于房颤时心室律绝对不齐而VT时心室律较为规整来鉴别VT与房颤伴快心室率。
《共识》指出，在使用稳定性(stability)进行鉴别时应注意两种特殊情况：①房颤心室率>170次/min时，心室间期可能会相对稳定；②使用抗心律失常药物可能会引起单形性VT的间期不规整或多形性VT发作频率降低，落入SVT-VT鉴别区。单腔ICD的另外一种鉴别方法是onset鉴别，主要用于区分逐渐加速的窦性心动过速和突然发作的VT。由于其只在初始识别后进行一次判定且无法校正，所以使用时应相对保守。需考虑窦性心动过速突然并发VT的风险。多个鉴别诊断算法同时运作时，ICD将汇总所有的分析，给出最终的诊断。双腔ICD较单腔ICD增加了AV关系分析功能。鉴于超过80%的VT事件中心室率高于心房率，因此ICD可以通过分析AV关系并结合单腔ICD的鉴别算法进行诊断。值得注意的是AV关系的正常运行有赖于心房通道的正确感知。
《共识》推荐在术中测试心房导线感知功能，并最大程度地避免远场R波感知及心房感知不良，建议在急性期过后再开启SVT鉴别诊断功能，以确保鉴别诊断不受心房感知问题所影响。对于SVT鉴别诊断应用的频率范围，《共识》推荐不应超过230次/min。
对于ICD心室过感知的问题，《共识》也给出了明确的指导建议。由心室过感知所引起的不恰当放电的比例虽然不高，但其往往可导致反复放电。心室过感知多由T波过感知和ICD导线相关的噪声所引起。既往处理T波过感知问题主要通过调整心室感知灵敏度及调整感知极性来解决。近年来又引入了新的方法，例如采用高频滤波器进而避免T波过感知。
由于T波过感知无法预知，《共识》建议植入时应在确保感知VF的前提下开启最小化T波过感知功能。对于由导线磨损及断裂所引起的噪声而产生的过感知，当前的识别方法主要基于其3种特征性表现：①短RR间期异常心室激动；②短时且反复出现；③双极电极除颤EGM中过感知信号缺失。当符合上述描述事件发生时，ICD将会抑制治疗发放并报警提示导线可能存在故障。值得注意的是，有报道显示该算法可能存在较高的假阳性率，因此临床医生应当仔细分析此类报警数据，确认导线是否存在故障。此外，结合导线过感知和导线阻抗趋势突然变化可更准确地预警导线故障。确认感知回路出现故障后，可以暂时的将感知极性由真双极(tip to ring)程控为整合双极(tip to coil)，但不可作为永久的处置策略，因为感知故障后很可能会继发除颤回路故障。
对于新型的全皮下ICD(subcutaneous defibrillator，S-ICD)，《共识》同样给出了如何避免不恰当电除颤的参数设置建议。
第三部分，心动过速治疗参数设置
ICD治疗的发放可以降低SCD的发生率。然而ICD电除颤治疗不仅给患者带来疼痛、焦虑、恐惧，而且据既往研究结果显示，无论ICD电除颤是否恰当都可增加患者死亡风险。SCD-HeFT研究结果显示，接受恰当电除颤治疗的患者死亡率增高5倍，而接受不恰当电除颤治疗的患者死亡率增加2倍。
因此尽可能避免不必要的电除颤治疗显得尤为重要。ICD能否发放恰当的电除颤治疗取决于患者特征，包括植入适应证、服用抗心律失常药物情况、ICD的程控以及随访情况。对于ICD的程控，更高的VT/VF识别频率、更长的诊断时间、SVT鉴别功能的开启，以及ATP治疗的充分发放，均可减少不必要的电除颤，提高生活质量。ICD程控或可提高患者的生存率。
ATP治疗VT的安全性及其提高生存率的有效性已经得到了整体上的肯定，尤其在预防不必要的电除颤治疗方面。PainFREE Rx Ⅱ研究最先证实，ATP用于治疗频率188～250次/min的VT是安全有效的。可以大幅降低不必要的电除颤治疗风险(71%)且不增加患者晕厥事件的发生率。EMPIRIC研究结果提示，与医生根据经验所设定的个体化程控参数相比，通过VT的标准化识别并规范ATP治疗参数设定可明显减少ICD放电次数。
对于ATP治疗发放的次数，现有的临床证据多支持设置最多给予2次ATP治疗。ADVANCE-D研究提示，每阵ATP设置8～15个刺激脉冲更为有效。PITAGORA ICD研究提示，相对于刺激周长为91%的Ramp治疗，刺激周长为88%的短阵快速(Burst)治疗能够更有效地终止快VT。此外，在ICD充电期间给予ATP治疗已被证实是安全有效的。VF持续时间延长可能会导致除颤阈值(DFT)的增高，因此《共识》推荐将VF区的首次除颤能量程控至最高水平。最后，ECOST研究结果表明远程监控可通过早期识别和预防房颤伴快心室率及非持续性VT事件从而有效地预防ICD不必要的放电。《共识》基于以上研究结果，推荐应将ATP设定为一线治疗方法合理设置相关参数。
第四部分，植入术中除颤测试
早期的除颤测试是ICD植入术的必要环节之一，用于检验ICD的除颤效果及其预防SCD的能力。然而识别失败或除颤阈值高等情况的发生率很低，两者相加不足5%。近随着除颤技术的发展，现今ICD释放的最大除颤能量可达35～40 J，该能量足以转复VT/VF。因此临床医生对常规除颤测试的价值提出了质疑，尽管缺乏大数据支持，实际手术中进行除颤测试已不足一半。
《共识》叙述了不进行除颤测试的主要原因是顾忌除颤测试可能引起相关并发症，包括：麻醉导致的心肌收缩抑制，呼吸抑制(特别是合并慢性梗阻性肺病及睡眠呼吸暂停的患者)；未经系统性抗凝的房颤患者，除颤测试时房颤转复导致的心腔内血栓脱落，进而引发脑卒中及短暂性脑缺血发作；持续低血压导致脑部灌注不足；由于VF或多次电除颤导致的心脏电机械分离甚至死亡等。《共识》同时也指出，上述并发症的实际发生率极低。RAFT亚组研究、SAFE-ICD研究及TNT-ICD研究结果均支持术中进行除颤测试不增加植入相关并发症的风险。
关于除颤测试对术后除颤效果的影响，《共识》引用了SIMPLE及NORDIC-ICD两大研究结果。SIMPLE研究结果表明除颤测试不能增加除颤的有效性。NORDIC-ICD研究得到相似的结果，即在左胸经静脉植入ICD的患者，除颤测试并不能增加除颤有效性。《共识》基于以上研究结果推荐：左胸经静脉植入ICD的患者术中可不进行除颤测试。同时强调，不进行除颤测试的前提是：确认导线固定及连接良好、感知功能(>5～7 mV)及起搏阈值在合理范围内。对于其他诸如梗阻性肥厚型心肌病、离子通道病、右胸经静脉植入或者不确定导线固定位置及功能，或右胸经静脉ICD更换时，《共识》推荐进行术中除颤测试。
目前尚缺乏对除颤阈值测试禁忌证系统性评估的数据。NCDR-ICD研究将高龄、左心室射血分数降低、心功能Ⅳ级(NYHA分级)、心房扑动(房扑)/房颤、服用华法林作为高危因素。然而，统计学结果显示这些高危因素与不良事件的关联性并不强。其他注册研究多提倡宽QRS间期，心功能Ⅲ～Ⅳ级，植入CRT患者不进行除颤阈值测试。目前尚无确切的研究数据及临床证据能够准确地识别除颤测试的高危患者。
对于S-ICD，尚无证据显示其免予除颤测试是否安全有效，因此《共识》建议常规进行术中除颤测试。
综上所述，ICD/CRT-D已在临床上普遍应用，但后续程控优化跟进不足，在我国的某些地区甚至缺如。该共识填补了ICD/CRT-D程控优化的空白，基于各大临床研究结果全面系统地给出了标准化程控及优化的指导建议。但还有诸多问题没有解决，如除颤测试的绝对禁忌证等，尚需要进一步总结临床经验。如何指导临床医师做出正确的ICD程控选择任重而道远，更清楚更进一步的指南是急需的。该共识只是一个开始，但确是必要的。我们期待以后有更充足的数据来指导ICD/CRT-D的程控优化。
《 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》主要推荐条款
1．抗心动过缓起搏模式选择及频率设定
(1)病态窦房结综合征患者，建议植入双腔ICD。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)
对于合并病态窦房结综合征且存在抗心动过缓起搏适应证的ICD患者，双腔起搏模式有益于减少房颤和脑卒中的风险，可避免起搏器综合征并提高生活质量。
(2)无心动过缓的患者，应采取最小化右心室起搏。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)
对于无心动过缓起搏适应证的ICD患者，建议调整参数以达到最小化右心室起搏，以提高患者生存率、降低心衰住院率。
(3)窦性心律伴房室阻滞，无或仅伴轻度左心功能不良的患者，应植入双腔ICD。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)
对于需进行心室起搏的窦性心律伴房室阻滞、无或仅伴轻度左心室功能不良的ICD患者，优先选择双腔ICD，以避免起搏器综合征并提高生活质量。
(4)窦性心律伴房室阻滞合并轻中度左心室功能不良的患者，应植入CRT-D。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)
对于需进行心室起搏的窦性心律伴房室阻滞合并轻中度左心室功能不良的ICD患者，优先选择植入CRT-D，以降低心衰住院、左心室扩大及死亡风险。
(5)合并变时功能不良的患者，应考虑将ICD程控为频率应答起搏模式。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-NR)
合并变时功能不良的患者可从将ICD程控为频率应答模式中获益，年轻及体力劳动者尤其获益。
(6)自身PR间期<230 ms且无CRT适应证的患者，推荐最小化右心室起搏。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)
对于自身PR间期<230 ms的双腔ICD患者，建议通过程控调整起搏模式，例如开启自动模式转换及频率应答功能，鼓励自身房室传导，以达到最小化右心室起搏。
(7)CRT-D患者需要尽可能提升双心室起搏比例至98%以上。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-NR)
对于CRT-D患者，应尽可能提升双心室起搏比例至98%以上，以提高生存率并降低心衰再住院率。
(8)CRT-D患者，可开启自动调整AV/VV间期功能。(推荐等级Ⅱb，证据等级B-R)
对于CRT-D患者，建议开启自动调整AV间期及VV间期的功能，以获得更高比例的双心室同步起搏，减少临床事件发生风险。
2．心动过速识别设置
(1)对于一级预防植入ICD的患者，诊断成立的标准应将诊断时间放宽至心动过速持续6～12 s*或持续30个心动周期，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)
*心动过速的间期与频率直接相关。虽然没有直接证据支持当心室率超过250次/min时不可以延迟2.5 s以上诊断，但有证据证实在此频率下检测30个心动周期再做出诊断是安全的。
(2)对于一级预防植入ICD的患者，治疗区最低识别频率应设置为185～200次/min*，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)
*更高的最低识别频率对于年轻患者或无法通过SVT-VT功能鉴别VT的患者更为适合。同时需确保该患者没有低于该频率的VT发生。
(3)对于二级预防植入ICD的患者，诊断成立的标准应将诊断时间放宽至心动过速持续6～12 s*或持续30个心动周期，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)
*心动过速间期与频率直接相关。虽然没有直接证据支持当心室率超过250次/min时不可以延迟2.5 s以上诊断，但有证据证实在此频率下检测30个心动周期再做出诊断是安全的。
(4)应将SVT鉴别区程控至200次/min以上，甚至可达230次/min(有禁忌证者除外*)，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)
*SVT鉴别诊断功能不适用于合并完全房室阻滞的患者，或已证实该功能在个别患者中并不可靠。双腔模式下的SVT鉴别诊断可能会因心房导线脱位而误将VT诊断为SVT，因此在植入初期不鼓励开启该模式。双腔SVT鉴别诊断禁用于已知心房导线脱位、心房感知不良或存在远场R波过感知以及永久性房颤患者。
(5)建议开启导线故障监测及报警功能，以检测潜在的导线问题。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)
(6)对于已知VT发作频率的二级预防ICD植入患者，可以将治疗区最低识别频率设置为低于记录到的VT频率10次/min但必须<200次/min*，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅱ a，证据等级C-EO)
*更高的最低识别频率对于年轻患者或无法通过SVT-VT功能鉴别VT患者更为适合。同时需确保该患者没有低于该频率的VT发生。
(7)可以设置一个以上的心动过速治疗区，以达到更有效的分层治疗及SVT鉴别诊断，对于快VT需设置较短的延迟诊断。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)
(8)开启形态学鉴别功能后，如果模板匹配度不满意，需重新获取模板，以提高形态学鉴别的准确度。(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)
(9)如果选择植入心房导线的原因仅仅是为了通过SVT鉴别诊断进行诊断，那么优先选择单腔ICD，以减少导线相关的并发症及减少治疗费用，除非已知SVT频率可能落入VT治疗区。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-NR)
(10)对于S-ICD，应设置2个心动过速治疗区，以减少不必要的电除颤。一个治疗区最低识别频率不高于200次/min，并设置SVT鉴别；另一个治疗区最低识别频率不低于230次/min，不设置SVT鉴别。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-NR)
(11)可以考虑设置一个无治疗的心动过速监测区，以提示临床医师关注是否存在未被治疗的心动过速。(推荐等级Ⅱb，证据等级B-NR)、
(12)应关闭SVT鉴别诊断中的超时功能，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅱb，证据等级C-EO)
(13)应开启导线噪声鉴别功能，以避免非生理性信号所引起的误放电。如果ICD检测到的VT/VF没有被除颤回路或其他远场通道证实时，该算法将暂时抑制电除颤发放。(推荐等级Ⅱ b，证据等级C-EO)
(14)应开启T波过感知滤波功能，以减少不必要的治疗。(推荐等级Ⅱb，证据等级C-LD)
(15)对于真双极导线，如感知回路故障由尖端到阳极环导线故障引起，应将感知向量由真双极程控为整合双极*，以减少不必要的电除颤。(推荐等级Ⅱb，证据等级C-EO)
*如果已证实导线断裂，不可长期使用该方案。
3．心动过速治疗设置
(1)所有因结构性心脏病植入具有ATP治疗功能的ICD患者，应在所有心室率<230次/min的治疗区开启ATP治疗，以减少不必要的放电，除非已有证据证实ATP治疗无效或可致心律失常。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)
(2)所有因结构性心脏病植入具有ATP治疗功能的ICD的患者，都应设置一阵不少于8个脉冲的ATP治疗，并将脉冲发放间期设置为VT周长的84%～88%，以减少不必要的放电，除非已有证据证实ATP治疗无效或可致心律失常。(推荐等级Ⅰ，证据等级A)
(3)建议在Ramp治疗前优先设置Burst治疗，以提高ATP治疗转复的成功率。(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)
(4)建议在所有VT治疗区*设置电除颤治疗，以提高室性心律失常转复的成功率。(推荐等级Ⅱa，证据等级C-EO)
*特殊情况下，为减少患者的不适和焦虑，对于血流动力学稳定的慢VT患者可以设置仅给予ATP治疗。
(5)建议将VF区第1次电除颤治疗的能量程控至最大值，以达到第1次电除颤治疗即可成功转复室性心律失常的效果，除非前期的除颤测试已证实低能量除颤即可转复。(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)
4．术中除颤有效性测试
(1)对于植入S-ICD患者，建议常规进行除颤测试。(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)
(2)对于左胸经静脉植入ICD的患者，如果感知、起搏功能及阻抗测试数值理想，且X线提示右心室电极导线位置佳，可不进行除颤测试。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)
(3)对于右胸经静脉植入ICD或行ICD更换的患者，推荐进行除颤测试。(推荐等级Ⅱa，证据等级B-NR)
(4)除颤测试禁忌：已知的非慢性的心脏血栓；房颤、房扑未经充分、系统的抗凝；严重的主动脉狭窄；不稳定冠心病；近期发生卒中或TIA；血流动力学不稳定及合并其他可产生严重后果的并发症。(推荐等级Ⅲ-有害的，证据等级C-LD)
如果觉得《《 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》...》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
