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本文作者: 急重社群小郝
资料来源:杏林苑急重症社群
一分钟搞定血气分 并附送9个真实案例 让您彻底摆脱血气困扰
第一步:看PH值定酸碱
通常pH值为7.35-7.45。 pH值7.45提示碱血症。
7.35 PH值正常三种情况:正常,代偿性,混合性.
第二步:看原发因素定代、呼
AB:实际碳酸氢盐 SB:标准碳酸氢盐
正常值22-27mmol/L,正常人AB=SB
BE:碱剩余
正常值:-3---+3mmol/L(全血)
AB>SB--呼酸 AB<SB--呼碱
AB↓ SB↓--代酸AB↑ SB↑--代碱
BE<-3mmol/L : 代谢性酸中毒
BE>+3mmol/L : 代谢性碱中毒
第三步:看继发变化定单、混
PaCO2和HCO3ˉ两者中一旦某一项确定为原发因素,那么另一项则为继发变化。单一酸碱平衡紊乱时,代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致,若二者变化方向相反,必为混合性酸碱失衡。
PaCO2↑同时伴HCO3ˉ↓:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
PaCO2↓同时伴HCO3ˉ↑:呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
……………………
第四步:看PaO2定呼衰
若PaO2 <60mmHg 且 PaCO2正常或下降则判断为Ⅰ型呼吸衰竭
若PaO2 <60mmHg 且PaCO2 > 50mmHg则判断为Ⅱ型呼吸衰竭
第五步:看AG 等定多重(非急重专业可以略过,临床中不太实用)
预计代偿公式毕竟是统计数据得来的,有其局限性,具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。
AG反映血清中所测阳离子总数和阴离子总数之差
AG=(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)正常值=8-16mmol/L
AG:↑代谢性酸中毒、脱水、低钾血症、低钙血症、低镁血症
AG↓:细胞外液稀释、低蛋白血症、高钾血症、高钙血症、高镁血症、多发性骨髓瘤
第六步:看临床符合性
但单凭一张血气分析报告单作出的诊断,有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况,必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。
------------------理论知识全部结束--------------------
动脉血气正常值
动脉 pCO2
4.6-6.0 kPa35-45mmHg
动脉 pO2
10.6-13.3kPa80-100mmHg
HCO3-
22.0-28.0 mmol/l
碱剩余
-3.0 到+3.0 mmol/l
阴离子间隙
8.0-16.0 mmol/l
氯离子
98.0-107.0 mmol/l
配合经典案例:
实例 1
骨科请您查看一名 60 岁的女性患者,该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。 她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下:
·pH: 7.48
·pO2: 8.0 kPa
·pCO2: 3.2 kPa
·HCO3-: 25 mmol/l。
她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在碱血症。
第二步:她的 pCO2降低,从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。
该患者有原发性呼吸性碱中毒。 鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。
实例 2
您在急症科接诊一名 18 岁男性患者。 该患者已经呕吐 24 个小时,自感不适。 他的动脉血气结果如下:
·Na+: 138 mmol/l
·K+: 3.0 mmol/l
·尿素氮:7.8 mmol/l
·肌酐:130 μmol/l
·pH: 7.49
·pO2: 12.7 kPa
·pCO2: 5.0 kPa
·HCO3-: 31 mmol/l。
第一步:该患者存在碱血症。
第二步:他的 HCO3-浓度升高,说明存在原发性代谢性碱中毒。
该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子,导致了原发性代谢性碱中毒。 患者还存在低钾血症,可能也与代谢性碱中毒有关。
实例 3
一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因"上消化道出血"收入院。 他的血压是 90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下:
·白蛋白:20 g/l (n = 40 g/l)
·Na+: 135 mmol/l
·K+: 3.5 mmol/l
·Cl-: 100 mmol/l
·pH: 7.30
·pCO2: 3.3 kPa
·HCO3-: 20 mmol/l
·乳酸浓度:5 IU/l。
他的阴离子间隙是多少?他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱?
首先计算阴离子间隙:Na+- (HCO3-+ Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得结果位于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。
然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙:
·阴离子间隙 = 15 mmol/l
·白蛋白浓度下降了 20 g/l
·白蛋白浓度每下降 10 g/l,阴离子间隙降低 2.5 mmol/l
·因此,该患者的阴离子间隙总共降低了 5 mmol/l
·校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。
从而看出,该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。 鉴于患者存在高乳酸血症和低血压,所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸酸中毒
实例 4
一名 20 岁的男性自感不适, 诉口渴并进饮大量液体。 他的动脉血气结果如下:
·葡萄糖:30 mmol/l
·pH: 7.32
·pO2: 11.5 kPa
·pCO2: 3.0 kPa
·HCO3-:18 mmol/l
·Na+: 148 mmol/l
·K+: 3.5 mmol/l
·Cl-: 100 mmol/l。
该患者存在哪种酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在酸血症。
第二步:他的 HCO3-浓度降低,则说明存在原发性代谢性酸中毒。
第三步:阴离子间隙 = (Na+- (Cl-+ HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l。 阴离子间隙升高。
该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒,很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。
实例 5
一名 44 岁的男性溃疡性结肠炎患者,剧烈腹泻两天。 他的动脉血气结果如下:
·肌酐:200 μmol/l
·尿素氮:17 mmol/l
·pH: 7.31
·pO2: 12.5 kPa
·pCO2: 4.0 kPa
·HCO3-:16 mmol/l
·Na+: 136 mmol/l
·K+: 3.1 mmol/l
·Cl-: 121 mmol/l。
该患者存在哪种酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在酸血症。
第二步:他的 HCO3-浓度降低,则说明存在原发性代谢性酸中毒。
第三步:阴离子间隙 = (Na+- (Cl-+ HCO3-) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此结果正常。
该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒,很可能是由于剧烈的腹泻导致 HCO3-丢失而引起的。
实例 6
一名 30 岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓类药物。 她的动脉血气结果如下:
·pH: 7.3
·pO2: 11 kPa
·pCO2: 8 kPa
·HCO3-: 25 mmol/l。
她患有哪种酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在酸血症。
第二步:患者的 pCO2升高,从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。
第四步:患者的 HCO3-浓度是正常的,说明没有代偿。这是因为患者起病急, 代谢性代偿需要数天时间。
患者由于服用了过量的苯二氮卓类药物,使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。
实例 7
一名 78 岁的男性患者,患有重症慢性阻塞性肺病 (COPD),其动脉血气结果如下:
·pH: 7.34
·pO2: 9.0 kPa
·pCO2: 7.9 kPa
·HCO3-: 32 mmol/l。
他患有哪种酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在酸血症。
第二步:他的 pCO2和 HCO3-浓度均升高。
这是属于:
a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿?
b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿?
c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒?
第四步:
a. pCO2高出正常值 2.6 kPa。 代偿性改变的方向和初始变化的方向始终一致。 慢性呼吸性酸中毒时,预期的代偿性改变为:HCO3-每升高 7.0mmol/l,pH 值降低 0.06(即 pH 为 7.34,而 HCO3-浓度为 32 mmol/l)。
b. 由于呼吸系统很少将 pCO2保持在 7.5 kPa 以上,且该患者的 pH 值低于 7.35, 其病史也不符合原发性代谢性碱中毒的特征。
c. 该病例中 pH 值呈酸性,且代谢性代偿符合 pCO2的变化。
由此看出,患者存在继发于严重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。
实例 8
一名 20 岁男性进行性肌营养不良患者,因"尿路感染"收入院,其体温是 39oC。 患者自感发热,其周围血管扩张,血压为 90/60 mm Hg。 自 1 个小时前开始导尿,现已排尿 5 ml。 他的动脉血气结果如下:
·pH: 7.28
·pO2: 10.8 kPa
·pCO2: 6.0 kPa
·HCO3-: 18 mmol/l
·Na+: 146 mmol/l
·K+: 4.5 mmol/l
·Cl-: 101 mmol/l。
患者存在哪种酸碱平衡紊乱?
第一步:该患者存在酸血症。
第二步:他的 pCO2升高且 HCO3-浓度降低。
第三步:其阴离子间隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。
第四步:如果是代谢性酸中毒,pCO2应该降低。 如果是呼吸性酸中毒,HCO3浓度应该升高。 因而可见,他存在混合型酸碱平衡紊乱。 可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,前者很可能由感染性休克引起,后者则由进行性肌营养不良导致。
实例 9
一名 21 岁女性患者,已知患有焦虑症,因"呼吸短促"来急症科就诊。 她的胸部 x 射线检查正常, 呼吸频率为 20 次/分。 未吸氧时,其动脉血气结果如下:
·pH: 7.46
·pO2: 10.4 kPa
·pCO2: 3.7 kPa
·HCO3-: 25 mmol/l。
请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起,还是有其它更严重的病因?
计算出的肺泡 pO2
= PiO2- 1.2 x pCO2
= 20 - (1.2 x 3.7)
= 20 - 4.44
= 15.56 kPa
A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。
A-a 梯度升高。这表明患者存在气体交换不足,氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。这意味着相对于患者的呼吸频率而言,所测得的动脉血氧气值太低。您应该怀疑患者患有肺栓塞。
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