作者：邱树卫 黄渤 易昕
朊蛋白病归于少见病、罕见病，有人毕其一生可能未见一例，只出现自己的教科书里。朊蛋白病临床异质性很大，尤其发病早期症状不典型，常常难以早期识别。如果有幸碰到并能及时识别，应该蛮有成就感。
然而，现在临床诊断朊蛋白病，似乎仍过于依赖脑脊液14-3-3蛋白检测或脑电图（EEG）检查。实际上，等这两份指标出现异常，基本上疾病基本已进入中、晚期。而且，14-3-3蛋白必须送到有关部门检测，甚为不方便，周期很长。EEG在早期也常常表现为非特异性的慢波，典型性周期性尖慢复合波一般进入中晚期出现，而且常见于其他疾病，特异性不高。
过于依赖14-3-3或EEG，应该归因于1998年WHO制定的散发性克雅氏病诊断标准。实际上，的UCSF和欧洲MRI-CJD诊断标准更加推崇MRI在克雅氏病诊断中的地位，尤其是突出MRI-DWI在散发性CJD早期诊断中的价值，而14-3-3与EEG的地位则弱化。
现在，有人更加关注PET-CT对于早期识别朊蛋白病的价值，尽管指南与神经病学教科书都没有明确其地位。只要症状与影像学符合诊断标准，排除其他病因，即可临床诊断朊蛋白病。这就意味着，只要你有心，早期识别朊蛋白病，不犯难。因此，本文介绍朊蛋白病的经典影像学表现与演变过程，期望有助于早期识别。
朊蛋白病分类
简单地说，朊蛋白病分为：克雅氏病（CJD）、GSS综合征、家族性致死性失眠症（FFI）与Kuru病。CJD进一步分为：散发性、变异型、遗传性与医源性。变异型CJD，也就是所谓的疯牛病，它与Kuru病基本上已经灭绝，本文不赘述。散发性CJD约占朊蛋白病85%，余下的就是遗传性CJD、GSS与FFI。
朊蛋白病核心症状
CJD核心症状是快速进展性痴呆，可能合并肌阵挛、视觉症状、小脑症状（共济失调）、锥体系与锥体外系症状与无动性缄默。GSS核心症状和早期症状是小脑性共济失调，合并认知障碍。FFI核心症状是睡眠障碍与自主神经功能障碍，合并认知障碍等。
CJD典型MRI影像表现
CJD的MRI-DWI存在演变过程。早期特征是皮层（谓之花边征）或深部核团高信号（尾状核头），中期特征是病变渐渐趋向对称，进展累及壳核，晚期特征是病灶对称，全脑萎缩、侧脑室扩大[1]（图1）。也有人报告，晚期可能出现病灶高信号减弱或消失。
图1 一例CJD患者系列DWI影像。a-d显示双侧轻度非对称性的病变，位于岛叶、额上回、额中回、海马旁回、扣带回、角回、楔前回与壳核；e–h：19天后复查，病灶更加明显，但仍然非对称；i–l：再过16天复查，病灶最终对称，中央前回始终回避
如果觉得上述影像不是典型，我们再来看看典型的花边征或绸带征与基底节对称性高信号（图2）。
图2 本例CJD患者皮层、基底节与丘脑均受累，A：Flair；B：DWI
散发性CJD通常不累及丘脑，但也不是很绝对。有时亦可累及丘脑病变，典型者则称为“双曲棍球征”[2]（累及丘脑枕与丘脑背内侧，图3）。
图3 双曲棍球征，A：曲棍球；B：轴位 DWI 显示高信号局限于双侧丘脑枕（箭头）及丘脑背内侧核（白箭），构成双曲棍球征
研究发现，DWI像花边征的敏感性高于90%，高于T2像（40%）与Flair像（50%）。通常DWI病灶范围大于Flair[1]（图4）。我们可以称之为CJD的DWI-Flair mismatch。
图4 DWI敏感性优于Flair，A-D：Flair像；E-H，对应的DWI像，其显示的病变范围大于Flair像
朊蛋白病PET-CT影像表现
据研究，PET-CT敏感性优于DWI，早期诊断CJD更具有优势，缺点是价格不菲。
1CJD的PET-CT影像
301医院报道一组14例散发性CJD的PET-CT与MRI比较研究[3]。结果发现，所有患者均出现代谢降低；13例患者PET-CT异常区域大于对应的MRI-DWI；2例患者没有出现基底节DWI高信号，但是脱氧葡萄糖摄入降低；8例患者丘脑代谢降低，但是DWI没有发现高信号。因此，研究者认为，PET-CT比MRI-DWI更能够早期诊断CJD。
甚至有研究将CJD的PET-CT的影像分为三类[4]：皮层模式、皮层下模式与皮层-皮层下模式。皮层模式表现皮层灰质代谢降低为主，皮层下模式以深部灰质核团代谢减低为主，皮层-皮层下模式则两者均出现代谢降低（图5）。
图5 CJD三种不同模式的PET-CT代谢影像，AB：皮层模式；CD：皮层下模式；EF：皮层-皮层下模式
2GSS综合征的PET-CT影像
301医院的14例CJD中，DWI均未见异常，仅有一例存在PET-CT异常。相反，GSS综合征则主要累及小脑，随着病程增加也会累及其他部位[5]（图6）。
图6 GSS的PET-CT演进。基线时小脑代谢明显降低，随访12个月28个月时，进一步加重；基底节与丘脑核团受累也逐渐加重
3FFI的PET-CT影像
一例FFI患者的PET-CT影像[6]，病程10个月（图7左，右侧为正常人），全脑皮层代谢下降显著，尤其是双侧丘脑，与FFI核心症状睡眠障碍和自主神经功能障碍相符合。
图7 FFI患者PET-CT表现，双侧丘脑明显受累
4CJD中央前回回避现象
CJD患者存在中央前回回避现象[2]，因此，其四肢瘫痪症状不是很明显，直到中晚期才会出现（图8），是CJD诊断的一项重要支持征象。
图8 CJD患者中央前回不受累
结束语
对于快速进展性痴呆，朊蛋白病尤其是克雅氏病是主要的病因。目前，14-3-3蛋白与周期性尖慢复合波诊断价值已经弱化，MRI-DWI和PET早期诊断朊蛋白病更显优势，具有更高的敏感性和准确率。只要有心，借助MRI和PET可以帮助你早期识别和鉴别朊蛋白病。
参考文献：
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[3] Xing XW, Zhang JT, Zhu F, Ma L, Yin DY, Jia WQ, Huang XS, Pu CQ, Lang SY and Yu SY. Comparison of diffusion-weighted MRI with 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/CT and electroencephalography in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. J Clin Neurosci ; 19: 1354-1357.
[4] Ortega-Cubero S, Pagola I, Luquin MR, Viteri C, Pastor P, Gallego Perez-Larraya J, de Castro P, Dominguez I, Irimia P, Martinez-Vila E, Arbizu J and Riverol M. Clinical and neuroimaging characteristics of 14 patients with prionopathy: a descriptive study. Neurologia ; 30: 144-152.
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[6] Taber KH, Cortelli P, Staffen W and Hurley RA. The expanding role of imaging in prion disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 371-376.
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