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痴呆神经影像改变十一朊蛋白病之克雅氏病（CJD）

时间：2019-09-23 01:37:37

话说这部分内容很多，没想到克雅氏病居然有这么多的分型，散发型sCJD、家族遗传型CJD(包括有致命性家族性失眠、GSS病)、变异型vCJD、医源性iCJD，影像学上这4种影像也有不一样的改变有意思，科普文后面有这几种CJD类型的鉴别总结，没想到这篇这么大篇幅的内容，今天看完了，也是优秀。每天进步一点点。

CJD克雅氏病

散发性CJD占人类朊病毒相关疾病的85%。CJD有一些独特的变异:

Heidenhain变异：早期皮质盲伴明显枕叶萎缩的、

BrownellOppenheimer变异：具有严重的小脑症状和萎缩，但很少有认知障碍。

SternGarcia变异：丘脑及基底神经节突出累及锥体外系征的;

全脑炎变异型，过度累及脑白质、最终出现一种脊髓灰质炎的形式。

临床表现、流行病学和治疗

散发性CJD病发病年龄通常40~70岁左右，但也有报道发病较早和较晚的病例。在世界范围内，CJD的发病率为百万分之一。85%的病例是散发性的，10%的病例是遗传性的，不到5%的病例是可传播的。分子亚型不同，临床表型也不同。

最常见的(经典)表现是亚急性痴呆、肌阵挛和运动障碍(锥体外系或小脑)的三联征，具有特征性脑电图改变：三相波，以及脑脊液异常(脑脊液tau和/或14-3-3蛋白升高，前者更为敏感)。上面的特征表现并不是所有都呈现出来，快速进展性痴呆患者都要考虑是否存在CJD的可能。

散发性sCJD的早期阶段，症状往往不明确，伴有疲劳、失眠、躁动和轻度厌食症。在几周到几个月内，第二阶段随之而来的是认知能力下降、小脑、行为和视觉症状。最后一个阶段是无动性缄默症，几乎是无特殊变化的脑电图“爆炸抑制”。中位生存期仅4个月左右，多数患者在确诊后2年内死亡(生存率与PRNP 129基因型有关)。确诊只能通过活检，但根据世卫组织的标准，结合至少两种临床特征和典型脑电图或脑脊液表现，作出可能的诊断。

家族性朊病毒病(遗传性CJD)占朊病毒病的10% ~ 15%，点突变和插入(重复)突变很常见，发病年龄差异很大，疾病持续时间通常比散发性CJD更长。特别的表型包括致命性家族性失眠(FFI)和Gerstmann Straussler Scheinker病(GSS病)。家族性朊病毒病患者也可能类似家族性AD或散发性CJD。

医源性CJD可通过组织器官移植(如硬脑膜移植或器官移植)或脑手术中使用的受污染的仪器(如脑内电极)发生。医源性克雅氏病的发病率自20世纪90年代以来一直在下降。余下的病例是由于长潜伏期(长达40年)造成的。最近发现的输血相关的变异型CJD感染引发了人们对手术程序、输血和组织捐赠可能进一步继发性传播的新的担忧。

变异型CJD是一种与疯牛病相关的新型CJD，具有非常不同的表现形式和不同的组织病理学。临床表现包括发病时突出的精神病学特征，随后很快出现痴呆，但缺乏小脑体征，发生在年轻时(中位年龄29岁)，生存期较长。

散发型CJD

变异型CJD

平均死亡年龄

68岁

28岁

病程中位数

4-5个月

13-14个月

临床症状和体征

痴呆、早期神经信号

明显的精神行为的异常；

延迟神经迹象？

脑电图上周期性的锐波

常见

未见

淋巴组织活检异常

不易检测容易检测

(扁桃体活检是一种有用的诊断方法)

丘脑枕部异常信号影像改变

罕见

见于大于75%的病例

尾状核/壳核信号改变

特征-单侧或双侧

皮质信号的改变

通常多病灶飘带征

神经影像改变

疑似CJD患者首选检查是MRI，包括弥散加权成像(DWI)。增强的神经影像图像只对排除其他疾病有用。T2加权序列，尤其是FLAIR序列可能在纹状体，尤其壳核中表现高信号。

下图显示的是：伴有纹状体受累的CJD。这个年轻人在接受10年人类生长激素治疗，患上医源性CJD。

冠状位FLAIR(左)和水平面出现(DWI)显示sCJD和医源性CJD明显的纹状体受累特征

然而，在多达20%的病例中没有发现异常信号，因此常规MR扫描不排除CJD，可能需要使用其他序列，如DWI显示纹状体或皮质受累。病变早期液泡小，DWI异常明显，弥散受限(后期消失)。

增强造影剂应排除其他疾病，但通常不会提供新的信息对于CJD本身。如果最初的成像是阴性的，则需要在数周后重复MRI检查，重点是DWI(在朊病毒病中可能逐渐异常)。

在海绵状脑病中，大脑结构的选择性受累模式包括基底神经节受累(尾状核和壳核)、丘脑(内侧和背侧部分)或广泛的、不规则的大脑皮层受累。有时皮质和皮质下受累合并。通常，参与神经影像多为双侧大脑半球，但(最初)也可能是单侧脑的。

在散发性(医源性)CJD中，纹状体或大脑皮质或两者均有受累，可能根据PrP亚型确定成像模式。

在vCJD中，内侧和背侧丘脑核团有选择性的受累，导致所谓的曲棍球棒征。本征对vCJD的诊断具有较高的敏感性和特异性。已经报道了一些不典型的病例，可能是散发的CJD伴丘脑枕部，当DWI的b值高于正常值时，合并异常可能变得更加明显。

磁共振波谱成像是非特异的，只有在后期才显示出脑损伤的模式，代谢物尤其是NAA峰的降低，有时伴有高肌醇。SPECT可显示新皮质区非特异性的低示踪剂摄取，特异性有限。

下图显示：这名39岁的妇女，半年多病程出现病情迅速恶化，伴有躁动、多动、神志不清，最初被诊断为精神障碍。脑电图(EEG)、脑脊液(CSF)分析及异常MRI (MRI)均提示sCJD的诊断。注意FLAIR(顶行)上多个皮质区信号增强，DWI(中行)上信号增强更为明显。正如预期增强没有强化(底部一行)

下图显示：vCJD丘脑后枕信号改变。一名荷兰26岁妇女死于变异型克雅氏病，病程18个月。她从未去过英国，也没有潜在的医源性接触史。然而，在过去的6年里，她一直在餐饮和食品生产行业工作，经常食用生肉。病程表现为vCJD的经典临床表现，MRI表现为丘脑枕区FLAIR信号高(左上)。尸检显示周围有丰富的海绵状斑块(左下)和明显的朊病毒蛋白免疫反应性(右上)。Western blot分析显示，一种抗蛋白酶的朊病毒蛋白糖基化模式类似于变异型CJD (2B型)，不同于散发性CJD(1型)

下图显示散发性CJD。一名64岁男性，临床诊断为散发型克雅氏病(CJD)，其FLAIR(a)和DWI(b)显示典型的双侧丘脑枕部高信号，“曲棒球征”(箭头)。他最初被认为可能患有变异型vCJD，但扁桃体活检呈阴性。同样在随访7个月后(c和d)显示双侧纹状体信号强度增强，丘脑枕部高信号。

下图显示：散发性sCJD的影像学特征比较。值得注意的是，大脑皮质、丘脑和纹状体受累在DWI上更为突出，b值高于通常水平(3000而不是1000 s/mm2)。

综上总结朊蛋白病关键影像鉴别要点

散发型sCJD影像改变：

FLAIR/DWI异常信号(a)尾状核和壳蛋白信号增强(b)广泛(片状，带状)的大脑皮质信号增加

变异型vCJD：丘脑曲棍球棒或丘脑枕部高信号标志在FLAIR/DWI

GSS病：纹状体、丘脑或皮质MRI信号异常

FFI致命性家族性失眠：PET MRI正常，丘脑FDG摄取降低

鉴别诊断和辅助检查

在快速进展性痴呆患者中，需要考虑几种情况，包括血管炎、边缘脑炎、感染和恶性肿瘤。其他退化的情况包括FTLD与运动神经元疾病，也不典型的AD和DLB。实验室或其他可能有帮助的发现包括：

脑电图上周期性的锐波

-也发现于疱疹性脑炎，SSPE