癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是一种与癌症或癌症治疗相关的、痛苦的、持续的、主观的乏力感或疲惫感,与活动不成比例,常伴有功能障碍[1],严重者可影响进一步治疗,扰乱其日常生活甚至加速患者死亡。目前西医诊疗CRF仍处于探索阶段,中医药疗法及非药物干预在其治疗中具有明显优势[2]。陈玉超主任从事中医临床工作近30年,师从国医大师周仲瑛主任及全国名老中医刘沈林主任。陈玉超主任擅长运用中西医结合治疗多种恶性肿瘤及肿瘤并发症,治疗CRF时以中医“虚劳”理论为指导,结合其临床经验,形成独特的辨证思路及用药体会。
脾胃虚弱,气血两虚型
《素问·痿论》曰:“脾主身之肌肉。”脾胃为后天之本,气血生化之源,四肢肌肉依赖于气血的濡养,故脾气虚损是本病发生的重要因素。《活法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之,脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”肿瘤患者多以脾虚为本,脾气不足,气血生化无源,机体失其濡养而倦怠乏力,治当益气健脾,养血补虚。
病案一
患者,女,66岁,6月21日初诊。
主诉:四肢乏力逐渐加重2个月。现病史:患者2个月前体检发现胃内有占位,于胃镜下行根治术;病理检查:原位癌(腺癌),术后四肢乏力逐渐加重,伴有神疲乏力,晨起偶有恶心,纳少,睡眠不佳,夜间有小腿抽搐感。舌淡白,苔薄白,脉细。辨证:脾胃虚弱,气血两虚证。拟用人参养荣汤加减治疗。
处方:黄芪15g,党参片15g,白术12g,茯苓9g,甘草片6g,川芎12g,当归12g,熟地黄15g,白芍12g,五味子6g,肉桂3g,远志3g,木瓜12g,7剂。每日1剂,分两次服用。
6月28日二诊:患者诉四肢乏力减半,晨起仍恶心,时有反酸,其余症状消失。舌淡红,苔薄白,脉细。上方去木瓜、五味子,加木香6g,枇杷叶12g,海螵蛸12g,14剂。每日1剂,分两次服用。后随访患者症状基本消失,病情稳定。
按语:患者平素脾胃虚弱,水谷运化失司,因而气滞、痰凝、水湿等内蕴,日久形成癌毒,耗损正气,加之内镜手术的治疗损伤,最终导致中焦脾胃大伤,机体失于濡养,故见疲乏无力等逐渐加重,治疗选用人参养荣汤加减。其中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气;川芎、当归、地黄、白芍补血养血;五味子、肉桂、远志交通心肾,宁心安神;佐用木瓜疏通经络。二诊患者症状好转,晨起恶心欲吐,反酸,故去五味子、木瓜等酸性药物,给予木香、枇杷叶理气降逆止呕;海螵蛸制酸,最终取得较好效果。
阴虚肝郁,气机失调型
《素问·六节脏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也。”肝五行属木,木曰曲直,肝气不利,疏泄不及,则关节、筋脉、肢体伸展不畅。“肝体阴而用阳”,肝血为肝主疏泄的基础。肝血不足,血不养肝,则肝之疏泄条达不及,内伤五脏之气,脏腑气机紊乱,气血失调而疲乏无力。治当疏肝解郁,养阴柔肝。
病案二
患者,女,44岁,4月15日初诊。
主诉:乏力伴胸胁胀满6个月余。现病史:患者乳腺癌术后1年余,术后化疗6个周期(具体治疗不详)。刻下症:周身乏力,四肢尤甚,伴胸胁胀满不适,时有头晕目眩,急躁易怒,夜寐差,梦多易醒。舌红少津,脉虚弦。辨证:阴虚肝郁,气机失调证。拟选一贯煎加减治疗。
处方:北沙参12g,生地黄15g,麦冬12g,当归9g,枸杞子12g,川楝子3g,合欢皮12g,香附12g,7剂。每日1剂,分两次服用。
4月23日二诊:患者睡眠较差,噩梦多,自觉视物模糊,其余诸症好转,舌脉同前。上方加用菊花12g,法半夏12g,夏枯草12g,14剂。每日1剂,分两次服用。后随访患者病情稳定,能够正常工作生活。
按语:《黄帝内经·素问》记载:“年过四十,而阴气自半也。”“女子以肝为先天。”患者为中年女性,肝阴亏损,肝之条达疏泄不及,气机郁滞,故见倦怠无力,胸胁胀满;肝阴不足,筋脉失于濡养则肢体疲乏,屈伸不利;肝郁化火,郁火上扰则头晕目眩,急躁易怒,失眠等。治疗选《续名医类案》中的一贯煎为主方,方中北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子柔润以驯肝之刚悍之气,少佐川楝子疏泄以顺其条达之性,原方基础上加用香附、合欢皮进一步条达肝气、解郁安神。二诊患者睡眠较差,噩梦多,自觉视物模糊,加用半夏、夏枯草交通阴阳,菊花清肝明目。辨证施治取得较好效果。
肾精虚损,阴阳两虚型
《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”张景岳明确提出“五脏之伤,穷必及肾”。五脏精气受损,久则肾中精气化生无源,加之癌毒侵袭,进一步耗损肾中精元,终致肾中精气大伤。肾为先天之本,肾中水火是人体阴阳之根,肾中精气亏损,机体元阴元阳不足,则“五脏皆衰,筋骨解堕”。治当滋阴补阳,补肾填精。
病案三
患者,男,78岁,3月20日初诊。
主诉:乏力持续不解1年。现病史:患者1年前行直肠恶性肿瘤扩大根治术;病理检查:直肠腺癌,肿块侵犯肠壁黏膜下层,周围见淋巴结转移,术后化疗6个周期。刻下症:乏力持续不能缓解,腰膝酸软,步态不稳,自觉注意力、记忆力下降,双下肢冷凉,口干烦躁,纳食尚可,睡眠易醒,噩梦较多。舌红少苔,脉细弱。辨证:肾精虚损,阴阳两虚证。拟选地黄饮子加减治疗。
处方:熟地黄15g,巴戟天6g,山萸肉12g,干石斛12g,肉苁蓉片12g,熟附片3g(先煎),五味子6g,肉桂3g,茯苓12g,麦冬9g,石菖蒲10g,远志9g,薄荷6g(后下),仙鹤草30g,鹿衔草15g,7剂。每日1剂,分两次服用。
3月28日二诊:症状缓解,唯口舌生疮,疼痛不适,上方加黄柏12g,砂仁12g(后下),甘草片12g。后患者以此方加减服用数月,症状消除。
按语:患者年老肾气不足,加之肿瘤手术及化疗,肾中精气大虚,故腰膝酸软,步态不稳。肾精不足,髓海空虚,则注意力、记忆力下降。精者,水火之源,肾精亏损则肾中阴阳俱损,水火不能相交,肾水独寒则双下肢冷凉,虚火上犯则口干烦躁、失眠等。以《素问·宣明论方》中地黄饮子为主治疗。附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉等温纳肾气,熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬、五味子等填补肾精,兼以石菖蒲、远志交通水火,佐以薄荷清透虚热,加用仙鹤草益气补虚,鹿衔草补益腰膝。二诊患者口舌生疮,疼痛,多由肾中虚火上炎所致,故加用《医理真传》中封髓丹以引火归元。后以此方依证化裁,取得较好效果。
气滞血瘀,络脉不通型
《丹溪心法·六郁》认为:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”《普济方》言:“人之一身,不离乎气血,凡病经多日治疗不愈,须当为之调血。”肿瘤患者脏腑功能失调,气机升降功能受损,气滞则血瘀,瘀久则入络,故瘀血内阻是肿瘤及其并发症的重要病因[3]。治当理气活血,化瘀通络。
病案四
患者,男,69岁,5月11日初诊。
主诉:乏力伴双下肢刺痛3个月。现病史:患者3个月前因乏力伴双下肢刺痛查腹部CT,发现结肠占位性病变,肝脏多发占位性病变,后行B超引导下肝脏穿刺;病理提示:腺癌(考虑结肠转移癌),患者拒绝手术及放化疗等综合治疗,要求中药干预。刻下症:周身乏力,双下肢刺痛,四肢肌肤甲错,精神疲惫,腹痛据按,按之有块,急躁易怒,夜间发热,纳可,大便不规律。舌质暗红,有瘀斑,舌下脉络迂曲,脉细涩。辨证:气滞血瘀,络脉不通证。拟用血府逐瘀汤加减治疗。
处方:当归12g,生地黄12g,桃仁6g,红花6g,牛膝9g,川芎12g,桔梗6g,赤芍12g,枳壳9g,甘草片6g,醋南柴胡6g,7剂。每日1剂,分两次服用。
5月19日二诊:患者周身乏力好转,双下肢刺痛消失,仍有腹部包块,肌肤甲错,近期大便溏结不调,便后小腹有下坠感,舌脉同前。上方加黄芪12g,白术12g,陈皮9g,土鳖虫9g,烫水蛭12g,14剂。每日1剂,分两次服用。后随症加减,当前病情控制尚可。
按语:患者结肠癌多发、肝脏转移,属于肿瘤晚期,然饮食如常,胃气尚存,且瘀血征象明显,伴周身乏力、精神疲惫等虚证证候,瘀血不除则新血不生,故治疗当先以活血化瘀为主。《医林改错》中血府逐瘀汤用桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀,配伍柴胡、枳壳、牛膝等疏肝理气,升降气机,气行则血行,加用生地黄养血滋阴,化瘀而不伤正,最终气滞得行,瘀血得化,新血得生。二诊中患者症状缓解,但出现大便溏结不调,小腹下坠感,多因瘀血未尽、脾气不足所致,故加用黄芪、白术、陈皮补气健脾、益气活血,土鳖虫、烫水蛭化瘀通络。患者病情虽属晚期,但治疗得当可明显改善症状,提高其生命质量,对延缓生存期具有重要意义。
小结
CRF归属于中医“虚劳”范畴,其基本病机为五脏受损,气血阴阳亏虚,其中肝、脾、肾不足与CRF的发生息息相关,同时应当重视瘀血致阻在本病中的作用。病案一患者为脾胃虚弱证,四肢疲乏无力;病案二患者为阴虚肝郁证,疲乏伴胸胁胀满;病案三患者为肾精不足证,乏力持续不解。此3案患者皆为虚证,临床较为多见,治疗应当首重补宜。病例四患者气滞血瘀证,乏力伴下肢刺痛,该证型较前3种虽为少见,但临床辨证亦不可忽视。CRF治疗虽较为棘手,但只要辨证精准,用药恰当,定可获得预期的疗效。
参考文献[1]谢晓冬,张潇宇.癌因性疲乏最新进展:NCCN(版)癌因性疲乏指南解读[J].中国肿瘤临床,,45(16):817-820.[2]田新学,孙倩倩,赵可雷,等.癌因性疲乏相关治疗研究进展[J].医学信息,,31(11):46-48.[3]李东东,张晓青,刘培民.刘培民运用活血化瘀法治疗肿瘤经验[J].中国民间疗法,,25(9):10-11.
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