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何任:略论《金匮要略》痉湿暍病方

时间:2022-07-05 02:04:23

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何任:略论《金匮要略》痉湿暍病方

生活于公元二世纪中叶到三世纪的“医圣”张仲景,广泛地研究了《内经》等古典医籍,同时博采了流传民间治疗疾病的经验,结合他本人的临床实践,写成《伤寒杂病论》。创造出伤寒六经辨证和杂病脏腑辨证原则,奠定了中医辨证论治的基础。对中医学发展有极深远影响。其诊治原则和具体方法,至今仍广为中医学界引用。

余研习仲景书数十载,得其启示实多。兹举《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇为例,探索之以就正于同道。

《金匿要略·痉湿暍病脉证治》为《金匮要略》的第二篇。在《伤寒论》里,也同样有“辨痉湿暍篇”。文字与《金匮要略》相同,只是简略一些,《金匮要略》有方,而《伤寒论》无方,文字亦不完全相同。《伤寒论》提及伤寒所致太阳痉湿暍3种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此《金匮要略》亦见之。但《千金方》说:“伤寒与痉病、暍病相似,故述而论之”。可见,张仲景认为痉湿暍是三种病,而且与伤寒是相似而实际上有所区分的。按照前时医家的见解,认为痉病在筋骨,湿病在肌肉,暍病在皮肤,都不出三阳躯壳。而证情往往由伤寒转变为杂病,故而都仍带有伤寒(热病)性质;认为这种病界于伤寒杂病之间,列在《金匾要略》篇前,作为承上启下来理解的。

《金匮要略》痉湿暍病共11方,除引用《伤寒论》6方外,杂病治方为6方。略议论之:

治痉病方,首用瓜萎桂枝汤(桂枝汤加瓜萎根),实是从桂枝汤着手,于辛温扶阳之桂枝汤中加入苦寒泄热之瓜萎根。可以说明仲景制方要义是:辨证应从营卫虚实着服。而温、泄、攻、补,当用即用,总以见证所需加减为宜。从桂枝汤之加一味,指出加减的灵活性。或加一味,或加二三味,视需要而定。治湿病方,以麻黄加术汤为首,治表实湿病。麻黄汤是苦温攻阳之品,加甘温培土之白术,亦阐示《伤寒论》未尽之义。

杂病篇首,以桂枝加瓜蒌根、麻黄加术,从而可以看出仲景制方之规矩榜样,此其一。桂枝、麻黄之加减既如上述,而制方中尚有若干桂枝、麻黄之变方,亦可得制方之启示:如麻杏薏甘汤(麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草)之治风寒夹湿之实证,此方为从麻黄汤变化而来之小剂,即麻黄汤去桂枝加薏苡仁也。而防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣)为治虚邪风湿之实表行湿者,此方为从桂枝汤变化而来,并改煎汤之重剂而为剉如麻豆大之散煮轻剂,以符合风湿除湿缓汗之方法,此其二也。

治暍之一物瓜蒂散,治中暍之兼湿者,瓜蒂苦寒涌吐,亦能下水、泄热,对四肢水湿之气颇有治效,水温得除,暑邪亦无处依恋矣。以上5方,虽分治痉、湿、暍之症,然而发汗攻邪之性,则5方又大同小异,放仲景制方为之合于一篇。使其皮肤、肌肉、筋骨之邪,或从外解,或从里解。总之以发汗、利小便为主,择善而用,当有捷效。

前面说过,痉、湿、暍为杂病篇首。仲景制方,自伤寒而杂病,承上启下之意了然,所以此篇各症,或有寒热,或无寒热,不一而定。进而言之,从仲景制治痉之方。仅只3方:在表者,虚则用瓜萎桂枝汤(瓜蒌根,桂枝,生姜,甘草,大枣,白芍);实则用葛根汤(葛根,桂枝,生姜,甘草,大枣,白芍,麻黄)。在里者,实则用大承气汤(大黄,厚朴,枳实,芒硝);由此制方格局而推之,里之虚者,则当用四逆汤矣。并且亦可观察到制方之法则。痉厥之病,症同而经异。或谓在阳经,则称曰痉,在明经,则称曰厥,至于阴经之厥,《伤寒论》中言之已详,而此篇痉,乃即阳经痉病之证治。因而仲景立方,非就病论方,而实是立法也。虽所见治痉只列瓜蒌桂枝汤、葛根汤,而青龙、真武之类亦在规律之中。而大承气之外,抵当、四逆亦在法则之内。

治湿之方6种。《金匮要略》3方外,又引用《伤寒论》3方。麻黄加术汤,麻杏薏甘汤,防己黄芪汤,桂枝附子汤,白术附子汤(桂枝附子去桂加术汤),甘草附子汤。综观此6方之大概,亦即由麻黄汤、桂枝汤二方增减化裁而成,当视为主方。而以白术、附子为主药、君药,佐以防己、薏苡仁。其中更以白术为必用之品:湿当表解者,用麻黄加术汤、桂枝附子汤;温当里解者,用麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、白术附子汤、甘草附子汤也。

治暍,虽只两方(白虎加人参汤,一物瓜蒂汤),并且禁用汗、下、温针等法。而白虎汤治暑,于《伤寒论》已详论之。瓜蒂汤治暑,既有宣通皮肤之义,亦或以取吐而暑得松解。以其“身热疼重”,脉微弱,乃示夏日伤冷水,水行皮中所致。故用一味瓜蒂。

张仲景作《伤寒杂病论》所制300余方,初视之,似就证定方,随证而加减变更。然反复玩味,其制方颇有规律,均成竹在胸,有总的全面通盘之考虑。然以六经、以脏腑、以八纲、以八法分别制导。故视仲景之制方,即可得仲景之立法。就《金匮要略·痉湿暍篇》诸方而得诸法,可窥探仲景制方之堂奥。元代医家尝谓:“读仲景之书,当求其所以立法之意,苟得其所以立法之意,则知其书足以为万世法……苟不得其所以立法之意,则疑信相杂,未免通此而碍彼也。”又说:“法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设也。后人能知仲景之书,本为即病者设,不为不即病者设。则尚恨其法散落所存不多,而莫能御。”“岂特可借以治温暑而已,凡杂病之治,莫不可借也”。诚然,探索仲景制方,不仅以一病一证平铺排列而观之,更需从总体之辨证方咯而索求之,启示乃多。

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