第 1378期
作者/彭俊 周亚莎 陈柯竹 王英 李萍 刘家琪 彭清华 湖南中医药大学
编辑 / 赵馨⊙ 校对/刘刚
彭清华教授，系湖南中医药大学中医眼科学重点学科二级教授、主任医师，博士生导师，卫生部有突出贡献中青年专家，全国百名杰出青年中医，享受国务院政府特殊津贴的专家，新世纪百千万人才工程国家级人选，国家中医临床重点专科、国家中医药管理局重点学科和重点中医专科的学科带头人，湖南省医学学科领军人才，全国眼底病中医医疗中心主任。彭教授从事眼科临床30年，积累了丰富的临床经验，尤其擅用古方治疗眼科疾病。现将跟其门诊时运用逍遥散治疗眼病的案例报道如下。
1 治疗眶上神经痛验案
李某，女，53岁，公司职员，4月6日就诊。患者自诉左眼眶及眉骨疼痛2月，曾在多家医院就诊，诊断为眶上神经痛。服用西药及中药治疗，时好时发，整体疗效不明显。就诊时左眼上眶部疼痛连及眉棱骨疼痛，指压眶上切迹处时压痛明显，眼球正位；视力：右眼1.0，左眼1.2；双外眼无明显异常，双眼瞳孔约4 mm，对光反射正常。扩瞳查眼底：无明显异常。患者性格内向，且急躁易怒，胁肋及乳房胀痛；舌淡红、苔薄白，脉弦。西医诊断：眶上神经痛(左)；中医诊断：眉棱骨痛(左)。辨证为肝郁气滞证。治予疏肝理气，活血止痛。方用逍遥散加减：柴胡10 g，白芍15 g，赤芍15 g，当归12 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，郁金10 g，白芷10 g，藁本10 g，葛根15 g，川芎15 g，甘草6 g，每日1剂，分2次服；配合针刺攒竹、睛明、丝竹空、阳白穴，每日1次。服药并配合针刺7天后，患者眶部疼痛及眉棱骨疼痛明显减轻，原方继服并针刺以上穴位，21天后，患者疼痛症状基本消失，嘱停用针刺治疗，原方继服14剂以善后。随访半年，未见复发。
按：眶上神经痛，中医称眉棱骨痛，其病因较为复杂，可能与上呼吸道感染、鼻窦炎、神经衰弱、屈光不正或经期有关。本病多见于成年人，尤以女性多见。《古今医统大全·眼科·眉痛论》指出本病“多是肝火上炎……其谓风证，亦火所致，热甚生风是也；”《原机启微·亡血过多之病》中说：“足厥阴肝开窍于目，肝亦多血，故血亡目病……眉骨太阳，因为酸痛。”说明本病与肝关系密切。本例患者性格内向，且急躁易怒，胁肋及乳房胀痛，舌淡红、苔薄白，脉弦，其肝郁气滞证候明显。故治疗采用疏肝理气、活血止痛，选用逍遥散疏肝理气，白芍、甘草缓急止痛，白芷、藁本祛风止痛，川芎活血通络。眶上神经痛，按经络辨证，属三阳经合病，但以太阳经为主，故彭教授不仅在用药上选用了归阳明、太阳、少阳经的白芷、藁本、柴胡等药，而且针刺时亦选用攒竹、睛明、阳白、丝竹空等三阳经的穴位。由于选方及选穴得法，故效果明显。
2 治疗眼珠胀痛验案
彭某，女，50岁，机关工作人员，6月13日就诊。患者自诉双眼珠胀痛，右眼尤甚，曾在中南大学湘雅二医院眼科就诊，未查出明显原因，滴用消炎滴眼液治疗月余，未见明显疗效。查视力：双眼1.2；眼睑无红肿，睑球结膜轻度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圆形、正位、大小正常，小瞳孔下检查眼底未见异常，测眼压：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。指扪眼睑、眼眶时诉胀痛且拒按。患者心事沉沉，情绪急躁，舌淡红，苔薄白，脉弦。患者胀痛明显，却检查不出原因，考虑到患者正处于更年期，结合局部和全身症状、舌脉，辨证为肝气郁结，目中玄府不利，治以疏肝理气，利水明目，用逍遥散加减：柴胡10 g，白芍15 g，当归尾12 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，郁金10 g，车前子15 g，夏枯草15 g，生甘草5 g，5剂，水煎服，每日1剂。就诊后第2天，患者便来电话告知，只服药1剂，眼胀已完全消失，嘱其服完5剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发。
按：眼珠胀痛可由外伤、青光眼等多种原因引起，且多伴有其他相关症状和体征。本患者除眼珠胀痛明显且拒按外，并无眼压升高、眼外伤等症状，考虑到患者为女性，年龄50岁，处于更年期，结合全身症状和舌脉表现，辨证为肝气郁结，目中玄府不利，用逍遥散加郁金、车前子、夏枯草治疗；方中用白芍而不用赤芍，取芍药甘草汤之意缓急止痛；诸药合用，共奏疏肝理气、通利玄府之功，眼珠胀痛很快解除。
3 治疗干眼验案
张某，女，45岁，教师。因双眼干涩不适、疼痛、微痒、有异物感3月余，曾在外院先后诊断为慢性结膜炎、干眼症等，给予消炎滴眼液、人工泪液、甲基纤维素滴眼剂等治疗，疗效不明显，于4月13日就诊。查视力:右1.2，左1.5。双眼球结膜轻度充血，结膜面未见异物和结石，角膜透明，前房深浅正常，房角开放，虹膜纹理清晰，瞳孔约4 mm大小，对光反射可。测眼压：右17 mmHg，左18 mmHg。
泪膜破裂时间（BUT）检查：右眼2 s，左眼3 s；泪液分泌试验(schirmer test,STI)检查：双眼3 mm/5min。患者性格内向，心事沉沉，睡眠及纳食差，二便正常，舌淡红、苔薄黄，脉弦。诊断为双眼干眼。辨证为肝经郁热证。治以疏肝解郁清热，用丹栀逍遥散加减：药用柴胡10 g，赤芍10 g，当归尾12 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，郁金10 g，密蒙花15 g，枸杞15 g，生甘草5 g，7剂，水煎服，每日1剂；配合滴用新泪然和妥布霉素滴眼液，每日3～4次。服用7剂后，患者眼部症状减轻，自主原方再服7剂。复诊时患者眼内仍有干涩不适，其他症状明显缓解，BUT检查：右眼4 s，左眼4 s；STI检查：右眼7 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。上方去丹皮、栀子，加菊花10 g，玄参15 g，服14剂；继续滴用新泪然和妥布霉素滴眼液。三诊时患者干涩不适症状基本消失，BUT检查：右眼6 s，左眼7 s；STI检查：右眼10 mm/5 min，左眼11 mm/5 min。嘱原方继服14剂以善后。
按：干眼的发病率很高，是目前眼科临床最常见的疾病，其病因复杂，有泪液分泌不足、泪液蒸发过强、局部炎症、睑板腺功能障碍、性激素水平下降等。彭教授在临床发现，不少干眼患者，尤其是中年女性的干眼患者精神抑郁，性格内向，又容易情绪激动，根据中医肝主情志，彭教授常采用疏肝解郁清热的方法进行治疗。本例女性患者性格内向，心事沉沉，睡眠及纳食差，加上舌脉表现，辨证为肝经郁热证，故用丹栀逍遥散以疏肝解郁清热；且患者年龄45岁，处于围绝经期，该期患者多性激素水平下降，故彭教授常加用富含黄酮类具有拟性激素效应的药物密蒙花、菊花等且二者均可清肝养肝明目；干眼患者，往往阴津不足，故又常加用枸杞、玄参等滋阴生津之品。方证对应，故患者症状很快改善。
4 治疗开角型青光眼验案
胡某，男，31岁，市民，因双眼经常胀痛3年余，发现视物范围变窄3个月，在外院诊断为开角型青光眼，经使用多种降眼压药物、复明片等中成药和清热平肝、活血开窍中药治疗2月余，疗效不明显，眼珠胀痛无缓解，眼压一直波动在28～34 mmHg，劝其手术，患者畏惧失明坚决拒绝，而于6月9日就诊。查视力：右0.5，左0.4。双眼球结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房角开放，虹膜纹理清，瞳孔约4 mm大小，对光反射基本正常。自然瞳孔下查眼底：可见双眼视盘色淡白，杯深，C/D=0.7～0.8，血管呈屈膝状爬出。测眼压:右29 mmHg，左32 mmHg；视野:双眼25～350。患者精神紧张，情志抑郁，喜叹息，舌淡红舌边黯，苔薄白，脉弦。西医诊断：双眼开角型青光眼；中医诊断：双眼青风内障。辨证为肝郁气滞证。治以疏肝理气，活血利水。用逍遥散加减：药用柴胡10 g，生地黄15 g，当归尾12 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，薄荷6 g，车前子20 g，益母草15 g，地龙10 g，红花6 g，每日1剂，分2次服；配合服用VitB1；嘱局部滴用0.25%噻吗心胺滴眼液，日2次。服用14剂以后，患者眼珠胀痛等自觉症状明显减轻，测眼压:右23 mmHg，左25 mmHg。嘱上方继服1个月，眼压双眼20 mmHg，视力右0.8，左0.7；视野扩大5-100。嘱患者继服原方1个半月，随访半年，眼压一直控制在正常范围内，视功能维持右眼0.7，左眼0.8。
按：开角型青光眼，中医称为“青风内障”。认为其病因系忧愁忿怒、肝郁气滞；或脾湿生痰，痰郁化火；或竭思劳神，真阴暗耗等导致气血失和，脉络不利，神水瘀滞，而酿成本病。本例患者精神紧张，情志抑郁，喜叹息，结合舌脉表现，是典型的肝气郁滞证，故选用疏肝理气解郁的逍遥散为主方。同时，彭教授总结多年的临床实践认为，青风内障患者不论其病因如何，均会出现脉络瘀滞、玄府闭塞、神水瘀积，即呈现“血瘀水停”的病机特点。现代研究也表明，开角型青光眼患者多存在眼血液动力学障碍，血液流变学减慢、血管紧张素增高等表现。因此，彭教授在辨证治疗开角型青光眼时，均会加用活血利水法，常选用地龙、红花、赤芍活血祛瘀通络，以开通目中玄府；用茯苓、车前子利水明目；益母草既能活血，又能利水。本患者经用逍遥散加减以疏肝理气、活血利水治疗，眼压得到有效控制，眼珠胀痛明显改善，视功能部分恢复。
5 治疗球后视神经炎验案
刘某，女，38岁，干部。因右眼视力下降，眼球转动时疼痛15天，在外院诊断为“球后视神经炎(右)”，给予肌内注射维生素B1、Bl2，口服地巴唑、强的松等西药治疗无效，而于6月16日就诊。查远视力：右眼0.1，左眼1.2；近视力：右0.1，左1.2。双外眼无明显异常，右眼瞳孔约5 mm，对光反射迟缓；左眼瞳孔4 mm，对光反射正常。扩瞳查眼底：右眼屈光间质清，视乳头颜色、大小尚正常，边界清，C/D=0.4，可见动脉搏动，视网膜(-)，黄斑部中心亮点可见；左眼底无明显异常。视野检查：右眼视野呈扇形缺损，左眼正常。患者情志抑郁，闷闷不乐，时有叹息，睡眠差。舌淡红、苔薄白，脉弦。西医诊断：球后视神经炎(右)；中医诊断：目系暴盲(右)。辨证为肝郁气滞证。治予疏肝理气，解郁明目。方用逍遥散加减：柴胡10 g，白芍15 g，赤芍15 g，当归12 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，香附10 g，夜交藤15 g，丹参15 g，每日1剂，分2次服。配合口服维生素B110 mg,每日3次；强的松30 mg,每日1次顿服。服7剂后，查右眼视力0.15。药已见效，上方及西药继续口服。服7剂后，右眼视力0.25。上方去薄荷，加麦冬、玄参、熟地黄各15 g，改强的松20 mg,每日1次顿服，并每周减量5 mg。共服42剂后，查视力右眼1.0，视野恢复正常，眼底情况与就诊时相比无特殊改变，嘱继服14剂以善后。
按：中医学认为，目虽赖五脏六腑精华之濡养，但与肝的关系尤为密切。足厥阴肝经之脉，连目系，上出额，其支者，从目系，下颊里。《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。《素问·金匮真言论》说:“肝，开窍于目”。《素问·五脏生成》说:“肝受血而能视”。说明眼的功能正常与否，与肝脏功能密切相关。肝喜条达，主疏泄，其对气机的升降调畅，血液的贮藏调节，起着重要作用。中医称视神经为目系，目系发病，多与肝的功能失调有关。本例球后视神经炎患者，肝郁气滞证候明显，故采用逍遥散加减疏肝理气，解郁明目，并在此方基础上，加香附疏肝理气，夜交藤交通心肾，丹参、赤芍活血化瘀；后期加麦冬、玄参、熟地黄滋养肝肾以明目。方药对症，故疗效明显。
彭清华教授运用逍遥散治疗眼科疾病举隅（眼珠胀痛 干眼 青光眼 球后视神经炎 眶上神经痛）
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