包括心肌梗死在内的动脉粥样硬化性心血管疾病已成为人类首位死因，且该类疾病的流行趋势正不断加剧，对人类健康造成了严重威胁。心肌梗死的发生与冠状动脉粥样硬化的发生发展密切相关，致病的关键环节为冠状动脉斑块的破裂、管壁血栓的形成。他汀通过作用于冠状动脉粥样硬化及斑块的多个环节，降低心肌梗死的发生风险，是预防心肌梗死的最重要的药物。据说他汀需要达到最大用量，才能降低心肌梗死风险，是真是假？
多数朋友对他汀的认识依然停留在“降血脂”这一层面，部分具有心肌梗死高风险的患者甚至会质问医生：我血脂不高，为什么要服用他汀？在预防心肌梗死方面，降低低密度脂蛋白胆固醇是极其重要的预防措施，它进入冠脉内膜下，可加剧内膜损伤，加速冠脉粥样硬化的发生发展，从而增加心肌梗死的风险；他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇，控制了冠脉损害最重要的致病因素，从而可降低心肌梗死的发生风险。但是，他汀降低心肌梗死的风险不仅仅体现在对低密度脂蛋白胆固醇的控制，同时可作用于多个环节，延缓冠脉粥样硬化的发生，稳定并逆转冠脉斑块，主要包括：
冠脉损害是一个伴随炎症反应的过程，血液中炎性指标如C反应蛋白的升高，可加重冠脉的炎性损害；他汀通过降低C反应蛋白，减轻冠脉粥样硬化过程中的炎症反应，从而可减轻冠脉损害。
低密度脂蛋白胆固醇进入冠脉内膜下，通过氧化修饰，进一步加重对冠脉内膜的损害，降低斑块的稳定性，增加破裂风险；他汀通过抗氧化作用，减少氧化低密度脂蛋白胆固醇的形成，从而增加斑块稳定性，降低破裂风险。
被氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇可被巨噬细胞吞噬，转变为泡沫细胞，增加冠脉粥样硬化病变；他汀通过减少冠脉管壁巨噬细胞与泡沫细胞的形成，可缩小冠脉斑块，并增加斑块的稳定性，进一步降低心肌梗死风险。
吞噬氧化低密度脂蛋白胆固醇的巨噬细胞可分泌多种生长因子与促炎介质，促进斑块的生长于炎症反应；他汀通过抑制巨噬细胞的分泌功能，从而减轻或延缓冠脉粥样硬化的发生发展。
冠脉分为内膜、中膜与外膜三层，冠脉中膜的平滑肌细胞，在巨噬细胞分泌的生长因子作用下，可迁移至冠脉内膜下，通过吞噬脂质形成泡沫细胞，增加冠脉病变；他汀通过抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，促进平滑肌细胞凋亡，从而减轻冠脉病变。
他汀虽然可作用于冠脉斑块病变的始末环节，但病变的起因为低密度脂蛋白胆固醇的升高，以及胆固醇流入冠脉管壁，故他汀降低心肌梗死风险的关键环节是减少胆固醇流入冠脉斑块。他汀虽然以降低密度脂蛋白胆固醇为主，但它同时可升高高密度脂蛋白胆固醇，后者升高后可增加胆固醇从冠脉斑块流出，实现对冠脉斑块的逆转并缩小斑块，增加斑块的稳定性，使心梗风险进一步降低。在降脂目标控制方面：保持冠脉斑块不进展，需将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4-2.1mmol/L；若要逆转冠脉斑块，应将高密度脂蛋白胆固醇控制在1.2-1.4mmol/L。这些降脂目标均可通过他汀实现，但他汀对血脂的控制具有剂量依赖性：他汀用量越大，低密度脂蛋白胆固醇的降低幅度越大，高密度脂蛋白胆固醇的升高幅度越大。
在国外，推荐起始治疗就使用最大剂量他汀，即高强度他汀，如每日服用80mg阿托伐他汀或 20mg瑞舒伐他汀等。相比于稍低剂量的他汀，高强度他汀不仅可增加血脂达标率，还可增加冠脉斑块的逆转，可进一步减少心肌梗死的发生，但高强度他汀也有不少缺陷：一是不能降低最终死亡风险；二是不太适合中国人群。相关研究发现：相同剂量的他汀，中国人群出现肝功能异常、肌病等不良反应的发生率是国外患者的十倍，而中国人群使用中等强度的他汀，如每日服用10-20 mg阿托伐他汀或5-10mg瑞舒伐他汀等，也可取得较好的降脂疗效，在血脂达标以后，也可逆转冠脉斑块，并预防心肌梗死的发生；与此同时，由于中等强度他汀降低了肝功能异常、肌肉损害、新发糖尿病等不良反应发生风险，也提高了他汀治疗的获益风险比，增加了患者治疗的依从性。因此，虽然最大剂量他汀可进一步减少心肌梗死的发生，但却不一定适合所有患者；选择中等强度的他汀，将血脂控制在目标范围后，依然可预防心肌梗死的发生。
可能部分患者朋友会问：中等强度他汀治疗数月后，如果血脂依然不达标，该如何调整治疗方案呢？医学莘曾经接诊过一位患者，这位患者每日服用 20mg阿托伐他汀数月后，低密度脂蛋白胆固醇依然未达标，但他并未就诊专科医师调整治疗方案，而是擅自将阿托伐他汀剂量增至 40 mg。经过一段时间治疗后，血脂有一定幅度的下降，但依然高于目标范围，且出现了肌肉疼痛、无力等肌肉损害的症状。部分患者朋友可能会问：不是说他汀降血脂的效果为剂量依赖性吗，为什么倍增剂量依然不能达标，难道一定要将阿托伐他汀增加至80 mg？虽然倍增他汀剂量可增加降脂疗效，但血脂的进一步降低幅度有限，只能增加 6%左右，与此同时不良反应却可大幅增加，这就能解释为什么这位患者倍增他汀剂量后血脂依然未达标，且出现了肌肉损害的不良反应。这位患者再次就诊专科医师，复查肌酸激酶无异常，暂时无需停药，将他汀剂量调整为 20mg，并加用了依折麦布，经过一段时间治疗后，低密度脂蛋白胆固醇达标，肌肉疼痛、无力症状也得到了缓解。因此，中等强度他汀降脂效果欠佳时可联合用药，在增加降脂效果的同时，可减少不良反应的发生。
需要注意的是：虽然低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4-2.1mmol/L，冠脉斑块可不进展，但已经出现心绞痛，或已经发生了心肌梗死的患者，至少应将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下；基线值较高的患者，若难以将低密度脂蛋白胆固醇控制在目标范围，可先以降低50%作为首要降脂目标；若低密度脂蛋白胆固醇已经位于1.8mmol/L以下，应在基线值的基础上再降低30%，以进一步降低心肌梗死的风险或预防心肌再梗。
综上，最大剂量他汀（高强度他汀）可提高血脂达标率，进一步降低心肌梗死的发生风险，但并非适合所有的患者，中国人群使用中等强度他汀也可达到较好的降脂效果，只要将血脂控制在目标范围，依然可降低心肌梗死风险；中等强度他汀降脂效果欠佳时，可采取联合用药的策略，增加血脂达标率。
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