先君温病笔记（13）
各家论温病之温病久延
王东海
【原文】春温经旬不解，舌干紫晦，烦热消渴，神迷脉数，此肝肾阴伤，宜人参固本汤，即人参、生地、熟地、天冬、麦冬。加阿胶、牡蛎、鲜斛、菖蒲、郁金凉肝滋肾也。
【注释】上条舌绛神迷，消渴不已，乃胃津营液俱耗，宜甘寒；此条舌干紫晦，神迷脉数，是肝肾阴液将涸，宜咸寒，故以二冬二地壮水；胶、牡以柔肝；甘草、石斛以养胃；菖蒲、郁金以宣窍，免致阳风动而成痉厥也。
【原文】春温面晦肢厥，心腹热盛，舌卷囊缩，神迷如寐，默不思食，此邪伏厥阴。宜吴又可三甲散，即醋炒鳖甲，土炒山甲，酒浸地鳖。加柴胡梢、僵蚕、川芎、桃仁、丹皮、郁金、菖蒲药，升泻阴邪也。
【注释】邪伏厥阴，漫无泄越，搏于血分，囊缩舌卷，昏迷，皆手厥阴见证。邪热郁于血络，搏结不行，故面晦肢冷，此时血得热而愈结，热得血而附丽则热愈横，似此非清凉可解，故以三甲散以搜逐厥阴隐伏之邪，更以柴胡、川芎、僵蚕以升发少阳之清气；桃仁、丹皮以破瘀；郁金、菖蒲以开心包，服后得肢温面赤，语出思食，反觉烦躁欠安，为邪势升发而病有转化之机。
【原文】春温邪热久羁，小腹硬满，小便自利者，脉沉结，其人如狂，此热结膀胱之蓄血证也。其人如狂而喜忘，大便黑，虽硬而反易出，此阳明蓄血证也；太阳蓄血者，宜犀角、生地、赤芍、丹皮、丹参、归尾、灵脂，甚则加醋炒生军（即 生大黄）、地鳌，或小佐肉桂、桃仁、红花，气滞者加香附、枳壳、元胡、老薤白之类；阳明蓄血者，以桃仁承气汤泄热逐于。
蓄血者，以伤寒、温病、时疫致病多见，但当分缓急虚实而治。
【吴氏】时欲漱口，不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。
【自注】邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于膈间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸入下焦血分以清热；地黄去积聚而补阴；白芍去恶血而生新血；丹皮泻血中伏火，此蓄血得自下，故用此轻剂以调之。
【霖按】此两条自吴氏温疫窃来，彼以下后大势已去，亡血过多，以犀角地黄汤以安血清瘀，若瘀血未行，用桃仁承气汤以逐邪泄热，然蓄血形证已着，恐犀角地黄汤不足逐瘀，须加入丹参、桃仁、琥珀之属。
【原文】犀角地黄汤方
干地黄一两、生白芍二钱、丹皮二钱、犀角二钱。
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
【原文】小腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。
【注释】夜热者，阴热也；昼凉者，邪气隐伏阴分也；大便闭，血分结也，故以桃仁承气汤通血分之闭存也。若闭结太甚，桃仁承气不能行，非抵当不可。
【原文】桃核承气汤方
桃仁五十枚、大黄四两、生甘草三两、桂枝二两、芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓内芒硝更上微火数沸。下火先食（空腹的意思）温服五合，日三服，当微利。
【原文】抵当汤方
水蛭三十枚（熬）、虻虫三十枚（去头足，熬）、大黄三两（酒洗）、桃仁三十枚。
上四味以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
【原文】风温、温热、温毒、温疫、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则舌黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。
【注释】温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而伤阴，或未下而阴为热耗而竭，若实证居多，正气未至溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《伤寒论》中“急下”与“存液”之谓。若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚。手足心主里，其热必甚于手足心背之主表也，若再下，其热是竭其津而速其死也。故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不致于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。
在仲景当日治伤于寒者之脉结代，自有取于参、桂、姜、枣复脉中之阳，今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。
【原文】温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生，汗自出，中无所主者，救逆汤主之。
【注释】误表动阳，心气伤则心震，心液伤则舌蹇，宜复脉复其津液，若伤之太甚，阴阳有脱离之象，复脉亦不胜任，非救逆不可。
【原文】温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日以后，宜复脉辈复其精。
温病无三阳经证，却有阳明腑证、三阴脏证。盖脏腑者，藏精者也。温病最善伤阴，三阴实当其冲。如阳明则脾阴伤而不行，脾胃脏腑切近相连，夫累及妻，理固然也。有急下存阴一法，土实则水虚，因素有体质累及少阴矣，耳聋不卧等证是也；水虚则木火自强，因素有体质累及厥阴矣，目闭痉厥等证是也。此由上及下，由阳入阴之道路，学者不可不知。
【按】温病耳聋灵枢谓其必死，岂少阳耳聋竟致于死耶？《内经》谓：“肾开窍于耳”，脱精者耳聋。盖初则阳火上闭，阴精不得上承，清窍不通，继则阳亢阴竭，若再以小柴胡直升少阳，势必致于下竭上厥，不死何待？
瑭（吴鞠通）于温病六七日以外，壮火少减，阴虚而火炽耳聋者，悉以复脉汤得效。曰宜复脉者，不过立法如此，在临时对证加减尽善也。
【原文】劳倦内伤，复感温病六七日以外不解者，宜复脉法。
凡甘能补，宜复脉一二帖后，身不热而倦甚，仍加人参。
【原文】温病已汗而不得汗，已下而热不退，六七日以外，脉尚躁甚者，宜与复脉汤。
【注释】已汗而不得汗，已下而热不除，是汗下不当可知；脉尚躁甚，邪固不为药衰，正气尚能与邪分争，故须重与复脉扶正敌邪。
【原文】温病误与升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉汤，虽他证，后治之。
【注释】此留人治病法也，即仲景: 里急，急当救里之意。
【原文】汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。
【注释】在中焦下后，与益胃汤复胃中津液，以邪气未曾深入下焦，若口燥咽干，乃少阴之液无以上承，神昏欲眠，有少阴但欲寐之象，故与复脉汤。
热邪深入，或在少阴、或在厥阴，均宜复脉。
复脉为邪热伤阴之总司，盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后生，二经均可主以复脉，乙癸同源。
【原文】加减复脉汤
炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦门冬五钱、阿胶三钱、麻仁三钱。
水八杯，煮取三杯，分三次服，剧者加甘草至一两，地黄、白芍至八钱，麦冬七钱。日三服夜一服。
【原文】救逆汤
于加减复脉汤内去麻仁加生龙骨四钱、生牡蛎八钱，煎如复脉法；脉虚大欲散者，加人参二钱。
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