本文属于神经康复基础知识，强烈建议我科实习医师、低年住院医师和进修医师认真阅读！
一、失语和构音障碍的鉴别
这是神经康复科实习医师、住院医师必须掌握也是经常被考的，就像神经内科鉴别真球假球、上运动神经元下运动神经元一样基础。如果病例考试中失语和构音障碍鉴别错误的话，估计就被一票否决了。临床鉴别要点如下：
（1）构音障碍：支配构音器官的神经损伤所致，不管是锥体束（皮质脑干束）、神经核团或周围神经（延髓、后组颅神经）、锥体外系或者小脑系统，总之是跟运动系统损伤相关，常伴有吞咽障碍。听理解完全正常（执行复杂两步指令或者三部指令没有问题）；表达可能含混不清或者声音嘶哑，但口型完全正确，没有找词困难、错语、无意义语、刻板重复语等；阅读理解、书写、复述、命名完全正常。假球患者常伴有强哭强笑，多为双侧锥体束损伤（有时甚至是双侧腔梗）；真球病灶一般位于延髓。
（2）失语症：语言中枢或联系纤维受损所致，常伴有利手的瘫痪。听理解不会完全正常（即使是运动性失语）；表达时声音一般很清楚，没有鼻音或嘶哑，但是往往伴有找词困难、错语、无意义语、刻板重复语等，有的甚至有口音的改变；阅读、书写、命名、复述或多或少存在一定障碍。失语症患者常常抑郁合并焦虑，但无强哭强笑现象。病灶多位于优势半球外侧裂周围、前后分水岭区或者基底节、丘脑。
临床上构音障碍和失语可以合并存在，那么两者特征兼而有之。
二、严重失语和重度认知障碍、特殊类型意识障碍的鉴别
语言和意识、认知、情感等都属于人的高级皮层功能，或是高级脑功能。但是由于神经系统定位的需要，而且神经科学的发展越来越细化，认知、语言等都有独立的亚专科，许多康复医院也都单独有言语康复、认知康复、意识康复等等，所以临床上有必要进行临床鉴别。
较轻的失语和认知障碍无需鉴别，很容易区分。但是如果是完全性失语、重度痴呆、植物状态或最小意识障碍患者，病人基本上都是一言不发，完全听不懂别人说话，那鉴别起来可就不容易了，需要注意细节，本人在查房中也经常被学生问到鉴别的问题，总结如下：
（1）完全性失语：最严重的失语类型，可完全不能发声，或者仅能发简单单音、无意义语、刻板重复语，偶可骂人、跟唱简单旋律，听理解极差，甚至连简单一步指令（睁闭眼）都不能完成，阅读、书写、复述、命名均不能。但这类患者往往有一定的视觉理解和模仿能力，可以识别图片或实物，可使用物体，除了交流以外，其他的日常生活基本可以自己完成，可以通过手势或肢体语言表达情绪和生理需求，可认人、识别周围环境、记住时间和每天的作息安排。病人大部分时间比较抑郁，偶有焦虑躁狂表现。病灶主要位于优势半球外侧裂周围，常见于左侧大脑中或颈内动脉梗死者。
（2）重度痴呆：重度痴呆患者语言功能也受影响，有的甚至类似于完全性失语，沉默寡言或一言不发，对语言指令也没有反应，无法正常语言交流。但是即使重度痴呆患者往往也可以说出完整的句子，甚至可以很流畅的说自己过去的经历但重度痴呆患者的突出表现是记忆、注意、执行、思维等功能障碍，如不能认人，记不住熟悉的地方和时间，无法表达自己的生理需求如进食、大小便，不能完成熟悉的日常生活动作，情绪有的非常淡漠，但有时又会很极端化，甚至出现躁狂、幻觉等精神症状。病灶多位于额颞叶高级皮层或广泛性脑萎缩。
（3）特殊类型意识障碍（VS或MCS）：无论是VS或MCS，仅仅可以保留基本的生理功能比如觉醒、呼吸、循环、吞咽、运动等功能，但是没有和外界交流的确切证据。比如病人可以发生喊叫，但是不能说出有意义的字词；可以有听觉惊吓或定位、视觉追踪能力，但不能听懂或执行语言指令，也没有视觉模仿能力；可以抓握物体，往往是强握或摸索，但不能识别或正确使用物体；可以有情绪表达，但往往是无目的性的哭笑或强哭强笑；可以对疼痛做出一些身体反应，但不能准确表达自身的需求如进食、大小便。病灶多累及广泛大脑皮层，与意识相关的默认网络受损有关。
实际上语言、认知、意识、情感等高级脑功能都是互相有交叉重叠的，损伤往往合并存在，我们只是判断这个病人是哪个为主、哪个为辅，就像区别一个人到底是疯子还是傻子一样，实际上疯和傻特点经常同时在一个人身上存在。
三、失语和言语失用的鉴别
这两者鉴别是比较困难的，一方面由于两者症状比较类似，另一方面言语失用在临床比较不常见或者容易被忽略，不是专门搞语言专业的人员往往认识不到言语失用，建议使用专业的量表鉴别。临床鉴别要点如下：
（1）言语失用：实际上是一种“语言运动程序的障碍”，属于认知障碍中的失用症。患者无意表达时正常，但有意说话时出现错误；可以很轻松说出一句话，但模仿或重复同样一句话时又非常困难或出现错误；自身又能认识或努力纠正错误，所以往往言语始发困难，说话缓慢，音调单一，无抑扬顿挫；言语表达出现省略、替代、变音、增加或重复现象；说话费力，不灵活，语音拖长、脱落、置换或不清晰；表达错误常常不稳定，随语句的复杂性而改变，复杂性增加，错误增多；患者不存在局部构音器官的运动或感觉障碍。可以合并有口颜面部失用。目前缺乏精确定位，研究报道与多个部位可能相关。
（2）失语：患者无论是无意或有意表达时，都会出现错误，可能情绪紧张、环境复杂时会更加明显；自身一般无法意识到表达错误，也不会试图去纠正；主要表现为找词困难、错语、替代语、重复语等，而且错误往往比较稳定；虽然说话费力，但是有一定语调和抑扬顿挫感。各种类型的失语定位比较明确。失语和言语失用可以合并存在。
以上的鉴别只是典型病例或共性，但是临床更加复杂，每个病例又具有个性，所以不能一概而论。
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