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本文刊于：中华儿科杂志,57(9):657-659
作者：王芳 丁洁
单位：北京大学第一医院
摘要
慢性肾脏病已成为危害全球公共健康的重大问题之一。儿童慢性肾脏病具有自身的一些特点，不仅会影响儿童的健康，甚至影响其成年后的生活质量，因此儿科肾脏专业的医生需重视此类疾病的管理，以延缓肾功能障碍的进展，最大程度地改善长远预后。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）指的是持续3个月以上且对健康可能造成影响的肾脏结构或功能异常，依据肾小球滤过率将其分为6期，依据白蛋白尿的水平将其分为3期[1]。CKD不同分期全因死亡相对风险不同。随着该病发病率和患病率的上升，已成为危害全球公共健康的重大问题之一[2,3]。与成人CKD相比，儿童CKD相对不常见。然而，儿童CKD具有自身的一些特点，如影响儿童的生长发育、CKD病因、心血管并发症或替代治疗会对患病儿童成年后的生活造成长期影响[4,5]，起病年龄不同主要的病因亦不同，即先天性肾脏尿路畸形是婴儿和较小年龄儿童CKD的主要原因，而肾小球病则为较大年龄儿童CKD的主要病因[6]。因此，为了改善儿童CKD的长远预后，除了对进展至终末期肾病的儿童提供肾脏替代治疗外，临床医生尚需重视CKD的一般管理，即治疗可逆性肾功能障碍和延缓肾脏病进展，同时要治疗CKD并发症。
一、治疗可逆性肾功能障碍
实现治疗可逆性肾功能障碍的关键在于及早识别有CKD风险的儿童，从而避免加速CKD进展的危险因素。具有下列情况之一的儿童存在发生肾损伤进展的风险：早产儿、低出生体重儿、极低出生体重儿、先天性肾脏尿路畸形、应用肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类、消炎痛等）、患肾脏病（如急性肾损伤、溶血尿毒综合征、肾血管血栓、肾小球肾炎等）以及与生活方式有关的疾病如代谢综合征。当儿童患有需要外科纠正的梗阻性肾病和复发性泌尿系感染时应及早明确是否存在先天性肾脏尿路畸形。此外，由于先天性肾脏尿路畸形往往伴有肾小管病和继发的小管浓缩功能障碍，因此这类疾病儿童发生脱水、电解质紊乱和酸中毒时患急性肾损伤的风险增加。改善全球肾脏病预后组织发布的关于CKD临床实践指南中推荐对于表现为多尿的CKD儿童应补充水分和钠，以避免血管内发生慢性水钠缺乏、促进最佳生长[1]。
二、延缓肾脏病进展
CKD进展定义为肾小球滤过率分期下降伴有估算的肾小球滤过率较基线值下降≥25%，CKD快速进展则为估算的肾小球滤过率持续下降且每年下降>5 ml/（min·1.73m2）[1]。
1．已知长期未控制的高血压是儿童CKD进展的重要原因[7]，收缩压≥120 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）则为儿童慢性肾衰竭进展的显着危险因素。控制CKD儿童血压达标可延缓肾脏病的进展，对于中-重度蛋白尿者强化血压控制尤为重要[8]。因此，当血压高于同年龄、同性别、同身高第90百分位时要开始降压治疗[1]，24 h动态血压监测显示平均动脉压<第50百分位为血压控制达标[9]。儿童CKD应用降压药物建议选择血管紧张素受体拮抗剂或血管转换酶抑制剂[1]。此外，对于患有高血压[收缩压和（或）舒张压>第95百分位]或高血压前期[收缩压和（或）舒张压在第90~95百分位]的CKD患儿需限制钠的摄入量，每日钠的摄入量应遵照推荐的适龄每日钠摄入量[1]。
2．已有的研究并未显示低蛋白膳食对肾脏疾病进展有益，因此CKD患儿每日至少应摄入适龄的推荐的蛋白量[10]。
3．生活方式的改变（如减重、增加体育锻炼以及避免吸烟和过量饮酒等）可以修正发生CKD的危险因素。
4．虽然现有研究显示阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统可延缓CKD的进展，但是尚无充分证据表明联合使用血管紧张素受体拮抗剂和血管转换酶抑制剂可延缓CKD进展[1]。
三、治疗CKD并发症
CKD进展至3期时与其相关的并发症将出现。早期治疗CKD并发症可防止其长期发病。
1．营养不良可影响CKD患儿的体格生长及神经认知的发育，且会增加终末期肾病的风险[11]，因此需要定期评估CKD患儿的营养状况，早期联合擅长儿科和肾脏营养的营养师予以营养治疗，以便维持患儿适宜生长。
2．生长障碍是CKD患儿常见的，或许是最能被注意到的并发症。针对CKD患儿的生长障碍，在补充足够热量、摄入充足的液体和钠、纠正矿物质和骨异常、酸中毒及贫血的情况下，应用重组人生长激素治疗，以维持患病儿童生长速率≥3 cm/年。当达到目标身高（即父母身高中值的第50百分位数或>正常人最终身高第3百分位数）可停用重组人生长激素治疗。
3．CKD患儿血红蛋白值低于同年龄同性别儿童的阈值时可诊断为贫血，随后应完善病因和铁状态的评估。考虑CKD所致贫血的治疗包括补充铁剂和合理使用促红细胞生成素。
4．CKD患儿发生矿物质和骨代谢异常较早且普遍，因此对CKD 2~5期患儿应动态检测血钙、碳酸氢盐、磷酸盐和甲状旁腺激素的浓度。早期积极控制矿物质和骨代谢异常对于降低其发病率很重要。治疗的重点是控制血清甲状旁腺激素浓度和磷酸盐水平。然而患儿依从性差是控制矿物质和骨代谢异常面临的一个主要挑战。
5．儿童期起病的慢性肾衰竭的主要死亡原因是心脑血管并发症。心血管并发症源于心血管危险因素（如高血压、血脂异常、糖代谢异常和肥胖）和CKD相关危险因素（如增加钙磷的食物、甲状旁腺功能亢进和贫血）的相互作用[12]。
此外，CKD会影响患儿及家庭的生活质量，且这种影响会持续至成年后[4,13,14]。因此需要多学科包括社会工作者和心理健康专家合作积极主动解决此类问题，且将定期评估生活质量和神经认知功能作为CKD管理的一个部分，以及早确定可能需要治疗和干预的部分。
值得注意的是，有效防治儿童CKD尚需参考其发病率、患病率、病因构成等流行病学资料。尽管近年全球范围内关于儿童CKD的流行病学研究逐渐增多，但是我国在此领域的流行病学数据相对匮乏，以单中心研究为主，仅有少数研究为多中心研究或基于注册数据库的研究，需要专业人士不遗余力地进一步研究。此外，临床医生对CKD特别是早期CKD的诊断意识不足亦会影响有效防治该病，因此需要提高临床医师对CKD的认识和诊断意识。
虽然肾移植治疗终末期肾病的最佳方案，可以明显改善儿童CKD的预后，但是许多CKD的并发症会影响儿童的健康，甚至其成年后的生活质量，因此儿科肾脏专业的医生需重视这类疾病的管理，以延缓肾功能的进展，最大程度地改善其长远预后。与此同时，成人肾脏科医生管理儿童时期便患CKD的成人患者时应了解儿童CKD的特点，特别是病因方面，以显着改善对其的管理。
参考文献（略）
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