新版指南针对常见的 6 种特殊情况进行了论述。
1 妊娠合并 PTE 的诊断与治疗
妊娠状态已明确为 PTE 的高危因素之一，妊娠相关静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 中约 20% 的患者以 PTE 为主要临床表现 。PTE 是导致孕产妇死亡的主要原因之一 。
1.1 诊断 妊娠期间 D- 二聚体检测阴性可以除外 VTE，诊断敏感度为 98% 。但考虑到妊娠期间女性 D- 二聚体生理性偏高，故 D- 二聚体阳性对于诊断 VTE 意义不大。加压静脉超声 (CUS) 对于深静脉血栓形成(DVT) 的诊断具有较高敏感度(95%) 和特异度 ( > 95%)，单独应用 CUS 检查若无法对 DVT 进行确诊，需结合其他影像学检查。其中首选 X 线胸片检查 ；若阴性，需进一步行肺通气与血流灌注比值 (V/Q) 显像检查。若 X 线胸片检查异常或肺 V/Q 显像结果存在疑问 ( 为不确定性 / 中度可能 )，可在充分评估孕妇疾病情况下，选择 CT 肺动脉造影 (CTPA)。肺 V/Q 显像结果正常或 CTPA 检查阴性均可有效除外 PTE 。理论上，导致胎儿损伤的危险阈值为 50 mSv ，而常规胸片、肺 V/Q 显像和 CTPA 均低于这一数值，但临床中医师还需要仔细平衡利弊。
1.2 治疗 明确诊断后需立即给予相关治疗。低分 子 肝 素 (LMWH) 不通过胎盘屏障，没有致畸性，较普通肝素 (unfractionheparin，UFH) 生物利用度高，半衰期长，安全性更好；妊娠合并急性 PTE 患者首选 LMWH，剂量需根据患者体重调节 。治疗时间 ：分娩前 12 h 停用 LMWH，分娩后肝素治疗应在剖宫产后 12 h 或阴道分娩 6 h 后重新开始使用，前提是没有发生显着的出血。妊娠合并PTE 抗凝治疗至少 3 个月，抗凝治疗一般在产后持续至少 6 周。具有 VTE 持续危险因素的患者，可能需要更长的治疗时间。
参考文献
张 竹,王增慧,高 倩.
版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之四：特殊情况下肺血栓栓塞症的处理[J].中国实用内科杂志,,38:1019-1023.
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