目前，我国指南推荐的一线2型糖尿病降糖药物为二甲双胍，但是真的每个人都适合二甲双胍吗？今天我们邀请到了来自四川大学华西医院内分泌代谢科的童南伟主任来为我们讲解特殊情况下降糖药物的选择。
未患有CVD（脑血管疾病），和CKD（慢性肾脏病）的糖尿病患者的治疗目的
糖尿病治疗的目的是把血糖达标，但是却不是最终目的。治疗的最终目的是预防CVD，预防CKD。预防CVD，预防CKD做好了，病人的寿命就延长了，生命质量就改善了，就达到了降低死亡，改善生活质量的终极目标。
降糖药物的分类
根据对β细胞功能依赖的程度进行分类。也就是说，如果说降糖药完全是靠β细胞的分离来降低血糖的，就叫β细胞功能依赖。唯一的一大类就是促泌剂。 另外一种是非β细胞功能依赖，降低血糖，不依赖于β细胞功能，相当于1型糖尿病基本上都可以使用。包括二甲双胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制剂、SGLT还有胰岛素。
还有一种部分依赖类，也就是说如果没有β细胞，这些药物基本上是不会有降糖作用的，这类降糖药物包括DPP-4抑制剂和 GLP-1受体激动剂。
心血管的保护有基本的降糖药，通过长时间，比如，甚至，但是最少得以上，血糖降低，并且糖化血红蛋白降低1%，甚至要降到7%以下的这一大类药物，会对血管产生保护作用，这就叫血糖依赖性的血管保护。另外还有一种是非血糖依赖性，也就是与血糖降低无关的血管保护。
血糖依赖性的血管保护剂包括DPP-4抑制剂、胰岛素；非血糖依赖性的包括：吡格列酮、SGLT-2抑制剂、度拉糖肽、利拉鲁肽，这些药对心血管的保护，跟糖化血红蛋白降低的幅度没有关系的，即使糖化血红蛋白降0.3，仍能使患者获益。
肾脏保护也可以分成两种：血糖依赖性的肾脏保护，跟非血糖依赖性的肾脏保护，原理与心血管的保护类似。
没有CVD、CKD发生风险，降糖药的选择
这个时候主要看体重，要区分超重和非超重人群。超重的人群就可以选择减重的药物，如果病人愿意自费，同时愿意注射，可以推荐度拉糖肽。因为只需每周打一次，国外的一项问卷调查显示，如果在每天吃药和每周注射一次降血糖种做选择，有 60%的患者选择每周打一次针，而不愿意每天吃药，但这是国外的研究，并不是国内的。所以如果有条件，每周注射一次比每天吃药更容易接受。
预防各种疾病发生风险的情况下，降糖药的选择
只要是以动脉粥样硬化的风险为主，如果是肥胖人群，可以考虑二甲双胍，另外还有糖苷酶抑制剂和度拉糖肽。
因为SGLT-2抑制剂对动脉粥样硬化的证据不太充分，动脉粥样硬化的证据相对较，但是只要病人愿意自费，可以选择每周注射一次的度拉糖肽。
另外如果病人可能是以心衰的风险为主，而不是以动脉粥样硬化的风险为主。比如患者如果患有老年的心脏瓣膜病，有心肌病等，这都是心衰高风险的人群。这个时候只推荐选择SGLT抑制剂。
以CKD风险为主的患者，首先推荐使用SGLT抑制剂，因为有关该药的研究证据非常充分，另外如果患者愿意接受注射治疗，首选度拉糖肽。因为它是周制剂，利拉鲁肽是每天打一次。
患者如果发生肝脏纤维化的风险比较高，首选只有吡格列酮。
如果发生低血糖的风险较高，比如：老年人。老年人群分两种，超重肥胖肯定选择可以减重的非促泌剂。非超重肥胖只推荐一种，DPP-4抑制剂。所以低血糖风险比较高的人，不推荐使用促泌剂。
童南伟：四川大学华西医院内分泌代谢科主任医师、教授、博士生导师
擅长：对糖尿病、肥胖症、甲状腺疾病及内分泌疑难病症的治疗有丰富经验。
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