医脉通导读
8月31日,《ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南》在ESC年会上正式颁布。与版指南相比,新版指南中有哪些新内容?医脉通整理了如下要点。
指南新/修订概念1.诊断根据年龄或临床几率调整的D-二聚体临界值(cut-off value)可用作固定临界值的替代值。当使用计算机断层扫描肺血管造影(CTPA)和肺扫描诊断肺栓塞(PE)时,提供了辐射剂量的更新信息(表6)。2.风险评估明确了血液动力学不稳定性PE和高风险PE的定义(表4)。除合并症/加重病情和总体死亡风险外,建议评估PE严重程度和早期PE相关风险。明确提醒的是,基于临床风险评分的低风险患者可能存在右心室(RV)功能障碍,并影响早期结果。3.急性期治疗彻底修订了关于高风险PE的血液动力学和呼吸支持的部分(第6.1节)。针对高风险PE提出了专用管理算法(补充图1)。对于符合非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)条件的患者,建议将NOAC作为抗凝治疗的首选; 维生素K拮抗剂(VKA)是NOAC的替代品。修订风险调整管理算法(图6)以考虑临床PE的严重程度,病情加重/合并症以及存在RV功能障碍。4.3个月后进行慢性治疗静脉血栓栓塞症(VTE)复发的危险因素已根据高、中、低复发风险进行分类(表11)。讨论了延长抗凝治疗的潜在适应证,包括PE存在轻微的短暂或可逆风险因素、任何持续存在的风险因素或无法确认的风险因素指数。PE/ VTE指南不再支持诸如“有争议”与“无争议”等术语,因为它可能具有误导性,对于抗凝持续治疗没有帮助。VTE复发评分与抗凝治疗患者的出血评分并行呈现和讨论(分别为补充表13和14)。在治疗6个月后,应考虑减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量,用于延长抗凝治疗。5.癌症患者PE艾多沙班或利伐沙班应被视为低分子量肝素(LMWH)的替代品,由于NOAC出血风险增加,胃肠癌患者应用时谨慎。6.妊娠期PE针对妊娠期疑似PE患者提出一种专用诊断算法(图7)。提供了用于妊娠期诊断PE,与辐射吸收相关的程序最新信息(表12)。7.长期后遗症提出了PE后患者护理的综合模型,以确保从医院到社区护理的最佳过渡。对患者护理的建议已经扩展到整个PE后症状和功能受限,而不仅仅是慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。为急性PE后患者随访提出了一种新的综合算法(图8)。-建议变化
CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压; PE:肺栓塞。
主要建议更新1.诊断
2.风险评估
3.急性期治疗
4. 慢性期治疗和预防复发
5.癌症患者PE
6.妊娠期PE
7.PE护理期及长期后遗症
CPET :心肺运动试验; CTEPH :慢性血栓栓塞性肺动脉高压; CUS :压缩超声检查; ECMO :体外膜氧合; LMWH ;低分子量肝素; NOACs:非维生素K拮抗剂口服抗凝剂; PE:肺栓塞; PESI :肺栓塞严重程度指数; RV:右心室; SPECT :单光子发射计算机断层扫描; sPESI:简化的肺栓塞严重程度指数; VKAs;维生素K拮抗剂; V/Q:通气/灌注(肺闪烁扫描)。
10条关键信息ESC工作组选择了10条简单的关键信息和规则来指导医生对PE的诊断和管理:(1)对于出现血流动力学不稳定的患者,将床旁TTE作为快速,即时的检测,以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。(2)如果怀疑急性PE,除非患者出血或有绝对禁忌证,则应尽快进行抗凝治疗,同时进行检查诊断。(3)对PE使用推荐的,经过验证的诊断算法,包括(测试前)临床概率和D-二聚体测试的标准化评估。它们有助于避免不必要的,昂贵的,可能有害的成像测试和暴露于电离辐射。(4)如果CTPA报告建议单个亚段PE,需考虑假阳性结果的可能性。与放射科医师再次讨论结果和/或寻求第二意见以避免误诊,以及不必要的,可能有害的抗凝治疗。(5)在没有血液动力学不稳定的情况下确认患者的PE,必须进行进一步的风险评估,包括临床发现,评估RV的大小和/或功能,以及适当的实验室生物标志物。这些信息有帮助于确定对高风险患者再灌注治疗或监测的必要性,或考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。(6)一旦诊断(或强烈怀疑)高风险PE,考虑患者的风险状况,以及医院的可用资源和专业知识,选择最佳再灌注方案(全身溶栓,栓子切除术或导管内定向治疗)。对于中高危PE患者,再灌注不是一线治疗,但您应该与您的团队一起制定前瞻性的管理策略,以便在情况恶化时准备好应急计划。(7)除非患者对此类药物有禁忌证,否则应优先使用NOAC进行抗凝治疗,而不是“传统”的LMWH-VKA方案。(8)除强烈的短暂/可逆风险因素引起的急性PE外,在首次PE发作后终生存在VTE复发的风险。因此,在抗凝治疗的3-6个月后重新检查患者,权衡持续治疗的获益与风险,并决定抗凝治疗的延长和剂量,也考虑到患者的偏好;并定期进行后续检查,例如每年一次。(9)如果怀疑孕妇患有PE,请考虑包括CTPA或V/Q肺扫描在内的诊断途径和算法,其可在怀孕期间安全使用。(10)急性PE后,患者不应失去随访。除了检查VTE复发,癌症或抗凝治疗的出血并发症的可能迹象外,还要询问患者是否存在持续性或新发的呼吸困难或功能受限。如果是,请实施分阶段检查诊断以排除CTEPH或慢性血栓栓塞性疾病,并检测/治疗合并症或“简单”的不适。在无症状患者中不推荐常规随访成像,但可以考虑患有CTEPH发展风险因素的患者。
根据指南中的信息,“做什么”、“不做什么”
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