8月31日，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲心脏学会（ESC）联合发布最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，，ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。然而，新的数据不断出现，拓展了临床医生对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等方面的认识和认知。
我们对新版肺栓塞进行详细的编译和解读，同时和中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学会发布的《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》相应部分进行分析和比较，希望对大家有所裨益，相信大家从国内和国际的临床指南中寻找到自己临床实践中所需要的知识和理念。
第一部分：概述篇
制定指南的目的是总结和评估可用的循证医学证据，从而帮助临床医生和专业人员针对特定的患者提出最佳的治疗策略。指南的建议应该有助于专业人员在日常临床实践中做出合理决策。但是针对特定患者，承担责任的临床医生和专业人员需要与患者及其看护人员进行充分交流，并据以做出最终治疗决定。
一、指南制定的背景和方法学
1、指南的发布、更新与执行
近年来欧洲心脏病学会（ESC）以及其他协会和组织发布了大量的指南。因为这些指南对临床实践的影响很大，为了使指南的使用者了解所有决策的依据，制定指南的质量标准已经确立。ESC指南制定和发布过程见于ESC网站（/guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines）。
ESC指南在特定的主题上代表了ESC的官方立场，并会定期更新。
ESC对病情评估、诊断/治疗过程、资源使用和指南执行情况进行了大量的注册登记工作。这些注册通过收集日常临床实践数据，以更好地了解欧洲及世界各地的医疗实践情况。指南及其衍生出的教育资料满足了心脏病专家和相关领域专业人员的文化和专业需求。在ESC指南发布一段时间以后收集高质量的观察数据，将有助于评估指南的执行情况，优先验证由ESC指南、教育委员会和工作组成员制订的关键观点。
2、指南制定工作组
工作组的成员由ESC选定，包括来自ESC相关亚专业组的代表，以代表参与治疗该疾病患者的医疗保健的专业人员。选定的专家根据ESC实践指南制订政策委员会给定条件对该领域已发表的证据进行全面审查。这些专家对诊断和治疗程序，包括评估风险-收益率进行了严格评估。这些专家根据预先的定义标准（表1和表2）对证据水平和特定诊疗意见的推荐强度进行评估和分级。
3、利益冲突
编写和审查小组的专家为所有可能被视为利益冲突的真实或潜在来源进行了利益冲突声明。这些声明被编译成一个文件，可在ESC网站上找到（/guidelines）。在编写期间出现的利益声明的任何变更都会通知ESC并实时更新。工作组全部经济支持来源于ESC，没有其他任何医疗机构参与。
4、指南制定委员会
ESC 实践指南制订政策委员会监督和协调新指南的制订过程。委员会还负责批准这些指南。ESC指南需经实践指南制订委员会及外部专家审查。适当修改后工作组中所有专家均认可了该指南。最终文件由实践指南制订政策委员会批准发表在《欧洲心脏杂志》上。该指南的制定充分考虑了科学和医学知识以及约定时间内可获得的证据。
5、指南推广与应用
为保证ESC指南推荐意见更好被执行和理解，需要为推荐意见推广准备教育工具，包括简明袖珍版指南、总结性幻灯片、基本信息小册子、为非专业人士服务的摘要卡和适用于电子设备（例如智能手机）的电子版本指南。这些是删减版本，因此，更详细的信息，用户若想得到更详细的信息，需要访问电子健康期刊网站管理的ESC网站以阅读指南全文版。ESC鼓励国家学会认可、翻译和执行所有ESC指南。全面积极的推广指南推荐意见已经被证实对疾病的预后产生有利的影响。
鼓励卫生专业人员在进行临床判断及制订和实施预防、诊治策略时，应充分考虑ESC指南。但ESC指南并无论如何不能超越健康专业人员的个人职责，专业人员需根据每位患者的健康状况并与患者及看护者共同协商，以做出适当和准确的决定。同时，卫生专业人员也有责任在开具处方时遵守各个国家对于药品和器械的规则和规定。
【表1】意见的推荐强度分级及定义
【表2】证据的质量分级与定义
二、指南的制定：传承与更新
1、为何需制定肺栓塞诊断治疗新指南
该指南紧随先前版本的ESC肺栓塞治疗指南，先前有2000、、三个版本。许多推荐意见得以保留或者推荐级别被加强，然而新数据的出现扩展或者改进我们对肺栓塞最佳诊断、评估和治疗策略的认识。这些新的方面被合到先前的知识以尽可能客观的为疑诊或确诊的肺栓塞患者提供最佳的诊治策略。因印刷版本的长度受限，其他信息、表格、图表和参考文献被当作补充数据发表在ESC网站上。
该指南着眼于成人急性肺栓塞患者的诊断和治疗。有关深静脉血栓形成（DVT）的诊断和治疗的详细信息，请参见ESC主动脉和周围血管疾病工作组及肺循环和右心室功能工作组的联合共识文件。
2、版指南的更新要点有哪些
指南更新概念
CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CTPA=CT肺动脉造影；LMWH=低分子量肝素；NOAC(S)=非维生素K拮抗性口服抗凝剂；PE=肺栓塞；RV=右心室；VKA(s)=维生素K拮抗剂；VTE=静脉血栓栓塞症。
～推荐意见的变化
CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PE=肺栓塞。
主要的新推荐意见
CPET=心肺运动试验；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=加压静脉超声；ECMO=体外膜氧合；LMWH=低分子量肝素；NOAC(S)=非维生素K拮抗性口服抗凝剂；PE=肺栓塞；PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；SPECT=单光子发射计算机断层扫描；sPESI=简化版肺栓塞严重程度指数；VKA(S)=维生素K拮抗剂；V/Q=核素通气/灌注(肺显像)。
三、流行病学、危险因素和病理生理
1、流行病学
静脉血栓栓塞症，临床上表现为DVT和PE，是仅次于心肌梗死和中风的第三大急性心血管综合征。流行病学研究中，PE的年发病率在39～115/1000000；DVT的年发病率在53～162/100000。横断面研究数据显示，在≥80岁的老年人，VTE的发病率是50岁之前的8倍。平行纵向研究显示PE的年发生率有逐年上升的趋势，也包括潜在的医院相关性VTE、可预防VTE和间接的年度花费（欧洲估计总计85亿欧元），这些数据证明高龄人群PE和VTE在欧洲和世界其他国家的重要性。同时也提醒我们，VTE在全球范围内对医疗系统增加的负担会逐渐增加。
PE每年在美国导致死亡的人数≤300000，在心血管疾病致死中排在前列。，基于流行病学模型估计，在6个欧洲国家454.4百万总人口中，超过370 000死亡与VTE相关。这些患者中，34%死于治疗还未启动或起效的急性事件发生时或几个小时之内，59%死于PE，但在死后才被确诊，只有7%早期死亡的患者，在死前确诊PE。
欧洲、亚洲、北美的研究显示急性PE 的死亡率有逐年下降的趋势。近年，更有效的治疗和干预手段的运用，更好的遵循指南，对PE的诊断起到了积极的作用。但在现在，PE也有被过度诊断（节段性或完全不存在）的趋势，这可能会导致疾病死亡率的假性降低，因为分母被稀释，即总PE数增加。
【图1】总结了目前全球PE趋势的已有数据，强调近PE发病率的增加和死亡率的降低。在儿童中，研究报道住院患者VTE年发生率在53～57/100000，在社区为1.4～4.9/10000。
【图1】全球肺栓塞年发病率趋势（左图）和病死率趋势（右图）
2、危险因素
VTE的环境危险因素和遗传性危险因素总结见表3。VTE被认为是个体危险因素（经常是永久的）和环境危险因素（经常是暂时的）相关。因为一过性危险因素和永久性危险因素的界定对VTE复发风险评估和长期抗凝方案制定来说十分重要（会在指南第8部分重点讨论）。
主要的危险因素包括恶性肿瘤，外科手术，下肢骨折和关节置换术、脊髓损伤都是VTE的强危险因素。恶性肿瘤是VTE明确的危险因素。不同肿瘤发生VTE的风险不同，胰腺癌、血液系统恶性肿瘤、肺癌、胃癌、脑癌有较最高的风险。此外，恶性肿瘤是PE发生后全因死亡率的强危险因素。
【表3】静脉血栓栓塞症的易感因素
HIV=人类免疫缺陷病毒；OR=优势比；VTE=静脉血栓栓塞症。
数据来源于Rogers等人及Anderson、 Spencer等人。
雌激素类口服避孕药增加VTE风险，在育龄期女性，口服避孕药是VTE最常见的危险因素。更加具体的说，联合口服避孕药（包含雌激素和孕激素）在基础线之上增加VTE风险大概2～6倍。总的来说，世界范围内VTE的绝对风险在大多数（>10千万）使用口服联合避孕药的人群中较低，但是，VTE的危险因素，包括严重的遗传性易栓症（在第八部分讨论），会增加这个风险。第三代联合口服避孕药，含有去氧孕烯或孕二烯酮孕激素比第二代联合口服避孕药，含有左炔诺孕酮或甲基炔诺酮孕激素，VTE的发生风险更高。另一方面，激素释放性宫内装置和仅含孕激素的片剂（避孕剂量）并不增加VTE 的风险。因此在有VTE病史或强阳性家族史的女性全风险评估后，以上方案被推荐。
进行激素治疗的绝经后女性，VTE的风险取决于激素使用方案的不同。
感染是VTE的常见诱因。输血和促红细胞生成药物也与VTE风险增加相关。
在儿童中，PE经常与DVT相关，并且无诱因的少见。严重的慢性内科疾病和中心静脉导管可能是PE的诱发因素。
VTE也被认为是心血管系统疾病的分支，常见的危险因素——例如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病——是与动脉性疾病相同的，尤其是动脉粥样硬化。但是，在肿瘤和吸烟患者中，这种关系可能是通过冠状动脉疾病非直接关系介导的，至少部分如是。心梗和心衰增加PE的风险。相对的，VTE的患者随后发生心梗、中风和外周动脉闭塞的风险也会增加。
3、病理生理学和预后因素
急性PE会影响循环和气体交换。在严重的PE中，急性压力负荷导致的右心衰竭是导致死亡的初始原因。当>30～50%的肺动脉血管床面积被血栓堵塞时，肺动脉压力就会增加。在PE发生后，血栓素A2和5-羟色胺的释放介导的肺血管的收缩导致初始肺血管阻力（PVR）的增加。受累肺区的解剖性阻塞和低氧性血管收缩导致PVR的进一步升高和肺动脉顺应性的成比例降低。
根据Frank-Starling机制，PVR暴发性升高导致的右室扩张会改变右室心肌的收缩能力。右室压力和容量的增加导致室壁张力和心肌细胞伸展程度的增加。随着神经体液活化导致的变力性和变时性极好，右室收缩的时间增加。同时外周血管收缩，这些代偿机制增加肺动脉压，增加了阻塞血管床的血流量因而暂时稳定外周血管压力。但是，这种短暂适应的调节程度是有限的，因为非预设的薄壁的右室是不能造成平均肺动脉压>40mmHg。
加长的右室收缩时间致左室舒张提前，造成室间隔向左偏曲。右室心室收缩不同步加剧右室传导阻滞的形成。这会导致左室充盈因为早期舒张受阻，从而导致心输出量降低。最终导致外周低血压和血流动力学不稳定。
如上所述，PE患者大量的神经体液因子的激活会同时造成右室壁张力的异常和循环休克。在PE发生后48小时内的死亡的患者中发现右室心肌细胞大量炎症细胞浸润，或许可以用PE介导的「心肌炎」所致的高水平肾上腺素释放解释。这种炎症反应或许可以用于解释在急性PE发生24～48小时之后的继发性血流动力学不稳定，尽管早期复发PE可以用于解释部分此类患者。
最后，循环中心肌损伤标记物的升高和早期预后不良的关系提示右室心肌缺血再PE急性期病理生理学中的重要作用。虽然PE后右室梗死少见，但是氧供和需求的不匹配可能会导致心肌细胞的受损和收缩无力。外周低血压在这个过程中起重要作用，对于过负荷右室其冠脉驱动压降低。
急性PE对右室心肌和循环的有害影响总结见图2。
【图2】急性肺栓塞时导致血流动力学紊乱及患者死亡的关键因素
修改自Konstantinides等人；LV=左心室；RV=右心室；TV=三尖瓣。
PE发生后的呼吸衰竭是血流动力学不稳定的主要结果。低CO导致混合静脉血的减饱和。被阻塞的血管灌注不足，未阻塞区灌注增加导致通气/灌注不匹配，从而导致缺氧。在大约1/3的患者，可以通过心脏超声发现经过未闭卵圆孔的右向左分流，这是由左房和右房倒置的压力梯度导致的，会造成严重的缺氧并且增加矛盾性栓塞和中风的风险。最后，如果这些都不影响血流动力学，远端的小栓塞也会造成局部肺泡出血，导致咯血、胸膜炎、胸腔积液，但这些经常是轻度的。这种临床表现也被叫做「肺梗死」。这对气体交换的影响往往比较小，但除外既往就有心血管疾病的患者。
鉴于上述病理生理学考虑，急性右心功能衰竭，定义为由于右室充盈受损或输出量减低导致的外周循环淤血的急性进展性综合征，是急性PE临床严重性和预后重要的决定因素。因此，临床上出现显著的右室衰竭体征和血流动力学不稳定，提示早期死亡的高风险（院内或发病30天内）。高危PE是指血流动力学不稳定，包含的临床特征见表4。
【表4】血流动力学不稳定的定义，提示急性高危肺栓塞（以下临床表现之一）
高危PE随时威胁生命，需要遵循急救的诊断（在疑诊的基础上）及治疗（在确诊基础上，或者疑诊高危的基础上）策略，在第7部分阐述。
但是，没有血流动力学不稳定不意味着可以排除不会发生右室功能不全（很可能会进展），及升高的PE相关早期风险。在这个大群体中，需要进一步的（在第5和第7部分阐述）对危险等级进行评估划分，并根据危险等级相应地调整治疗。
附：中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》与欧洲新版《急性肺栓塞诊断和治疗指南》异同点对比
概述篇之相同点对比
概述篇之不同点对比
参考文献
[1] Raskob, G. E. et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 34, 2363-2371, doi:10.1161/ATVBAHA.114.304488 ().
[2] Keller, K. et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. European heart journal, doi:10.1093/eurheartj/ehz236 ().
[3] Rogers, M. A. et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation 125, 2092-2099, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.084467 ().
[4] Anderson, F. A., Jr. & Spencer, F. A. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 107, I9-16, doi:10.1161/01.CIR.0000078469.07362.E6 ().
[5] Harjola, V. P. et al. Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology. European journal of heart failure 18, 226-241, doi:10.1002/ejhf.478 ().
编译人员：张云霞、张宇、杨宏伟、席霖枫；审校：翟振国、万钧；编辑：Jerry
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