HBV和HCV合并感染的发生率因地区和人群而异。HBsAg阳性患者中合并HCV感染的比例约为5%~20%；HCV阳性患者中合并HBV感染的比例约为2%~10%¹。由于具有相同的传播途径，HBV和HCV合并感染在病毒性肝炎高流行区或感染高危人群中并不少见，而且存在合并感染的患者具有较高的肝病进展和肝细胞癌发生风险²。病理生理学和临床研究显示，HBV和HCV合并感染患者应被视为一个特殊人群，需要进行个体化的抗病毒管理。
HBV和HCV合并感染的
病毒复制特点和抗HCV治疗的影响
在HBV和HCV合并感染患者中，两种病毒的复制水平似乎呈相互制衡的关系，提示两种病毒之间可能存在直接或间接（例如通过宿主免疫应答）的相互干扰。大多数HBV和HCV合并感染患者表现为HCV复制活跃和HBV复制不活跃，少数表现为HBV DNA水平较高同时HCV RNA不可测，还有患者两种表现交替出现²。
近年来随着高效抗HCV直接抗病毒药物（DAA）的迅速推广，HCV DAA治疗相关HBV再激活引起了广泛的关注。11月至10月期间，美国FDA不良事件报告系统（FAERS）监测到并确认了29例接受DAA治疗后出现HBV再激活的病例。FDA由此提出警告，要求所有DAA药物厂商在包装上标注这一新出现的安全性问题³。基于上述临床实践中观察到的现象和近期研究结果，各大临床指南更新均强调对接受抗HCV治疗的患者进行HBV筛查并根据结果进行监测或预防性治疗。
HBV合并HCV管理的指南推荐
更新的中华医学会慢性乙型肝炎防治指南指出，HBV合并HCV感染要综合患者HBV DNA、HCV RNA和ALT情况，采取不同治疗方案⁴。如前所述，大多数HBV合并HCV感染患者表现为HCV复制活跃和HBV复制受抑制，因此最近更新的欧美指南对该人群的推荐以预防抗HCV DAA治疗后HBV再激活为主。我们根据美国肝病学会（AASLD）慢乙肝指南⁵推荐意见整理的HBV合并HCV感染患者管理流程如下图所示。
AASLD慢乙肝指南：HBV合并HCV患者的管理⁵
缩略语：ETV，恩替卡韦；TAF，丙酚替诺福韦；TDF，替诺福韦酯。
欧洲肝脏学会（EASL）HBV临床管理指南⁶除推荐对符合标准的患者进行抗HBV治疗外，还建议所有HBsAg阳性且接受抗HCV DAA治疗的患者应考虑核苷（酸）类（NAs）预防性治疗。AASLD和EASL指南关于HBV和HCV合并感染患者抗病毒治疗推荐意见的异同如下表所示。
AASLD和EASL HBV指南中
HBV和HCV合并感染患者推荐意见
此外，在预定更新的新版中国乙肝指南征求意见稿中，同样指出HBV/HCV合并感染患者应用DAA治疗时需给予NAs预防性治疗，HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者应密切监测ALT，具体推荐意见与EASL指南相似⁷。
总之，HBV合并HCV感染患者以HCV复制活跃表现为主，在新型抗HCV DAA治疗时代，尽量降低HBV再激活风险是此类患者抗病毒管理中值得关注的重点。现行临床指南推荐HBV合并HCV感染的患者应根据HBV DNA、HCV RNA和ALT情况，针对性地采取不同方案治疗；接受DAA治疗的HBV/HCV合并感染患者应谨慎监测或在DAA治疗同时启用NAs预防性治疗。
如果觉得《HBV和HCV合并感染患者的管理和治疗》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
