围术期麻醉关键点

在围术期间，麻醉医师除了实施麻醉，还履行若干关键角色。麻醉医师的职能也体现为手术室内患者医学状况的“初级保健”医师。麻醉医师有广泛的核心医学知识，以及在手术室内对并存疾病广泛的管理经验。他们还有心血管和呼吸生理以及危机事件管理的专业知识。麻醉医师在围术期感兴趣的许多问题与医学会诊医师关心的问题重叠。

1

围术期管理:

麻醉实践的主要焦点是风险管理和患者安全。术前，麻醉医师所关注的问题举例如下：

◆正在讨论手术的相对风险。

◆目前内科合并症和是否已经最佳控制。

◆由病史或体格检查提示，可能影响麻醉和手术的任何未发现的疾病状态。

◆手术可以选择什么麻醉技术，以最佳处理患者的内科合并症，同时提供良好的手术条件。

◆手术物理方面因素（体位、切口位置、持续时间、需要的肌松）以何种方式影响麻醉选择和监护患者。

◆适合手术并降低风险的监测（包括血流动力学和神经肌肉监测）。

◆疼痛、呼吸变化、恶心呕吐的术后处理。

◆出院问题，比如患者多久可以出院、患者出院后去哪里以及由谁陪同。

2考虑关键点：

以基于证据的麻醉和手术指南在大多数情况非常有用，但并不总是完全适用，因为他们没有考虑到外科实践的地区差异，以及外科医师之间重要的个体差异。可以影响在围手术期是否需要对内科状况再做些什么检查或其他处理的问题，包括以下方面：

◆手术体位一些手术需要坐位（肩、乳腺和一些神经外科手术）。如果患者将经历对血流动力学有不良影响的非常见体位，可能提示做进一步心脏或神经血管检查。

◆失血虽然手术可以分为重度、轻度和少量失血，失血量高度依赖外科医师、是否为再次手术以及手术技术。例如，脊柱手术失血范围可以从轻度失血（1～2个单位，不需要输血）到重度/灾难性的（达到或超出患者的全血容量）。根据手术和操作的外科医师，向麻醉医师咨询，可能有助于确定患者的这些风险。

◆手术持续时间并不是所有的外科医师操作相似。例如，一位外科医师可能常规在20min内完成一个腰椎椎板切除术，而另一位需要3h。手术持续时间影响麻醉的选择、风险以及围术期计划。与麻醉医师讨论可以促进计划，特别是高风险患者。

◆设备管理择期外科手术期间，所有可植入的心脏电子设备都应该被评估，以确定是否应该在手术室内关闭或重新编程。根据机构的不同，这可能是在麻醉前诊所或术前等候区，由心脏科或麻醉科人员完成。

◆脑深部刺激器已有报道，有深部脑刺激器的帕金森病患者中，存在由于脑深部电损伤导致的灾难性中枢神经系统损伤。患者应该带着他们的程控器到手术，在手术期间这些设备将会暂时关闭。咨询麻醉医师可以帮助确定是否可以不遵照这个常规。

◆开放手术与腹腔镜手术尽管认为腹腔镜手术是微创的，但是腹腔镜操作期间的生理变化对血流动力学有严重影响。患者可能处于在极度直立或极度头低位。气腹影响右心充盈。二氧化碳吸收导致高碳酸血症。因为腹部压力高通气受阻。对于不能耐受这些变化的患者，即使具有更多的“侵入性”，其他手术方法可能是合适的。

对于大多数手术，区域麻醉没有比全身麻醉更安全，除了一些非常有限的手术。决定区域或是全身麻醉主要依据患者、麻醉医师和外科医师的偏好，以及术后疼痛管理的问题。

3医学会诊记录：

有合并症的患者在围术期需要多学科支持，麻醉团队发现，医学会诊记录中以下信息是有帮助的：

◆内科合并症的列表，并评估每种合并症的现状。

◆对合并症进一步检查或干预的计划。

◆关于抗凝治疗的计划，包括停用的时间和药物，桥接治疗的计划（如果需要）。

◆任何可能有助于术后管理的请求，例如，您可能希望中心静脉通路，但这个通路不是麻醉本身需要的。患者麻醉过程中，麻醉医师可能愿意放置这些导管或其他装置。需明示为了术后问题需要这些通路。

在医学会诊记录中，避免对麻醉团队提出以下声明或建议：

◆在手术过程中“避免低氧血症和低血压”或“观察患者血流动力学”（或类似的表述）。麻醉医师擅长理解手术和麻醉导致的血流动力学、呼吸和代谢变化，以及如何处理这些情况。

◆指导手术过程中使用什么监测。麻醉医师擅长理解某种特定监测手段（如肺动脉导管）何时有帮助。与麻醉专家的意见不同时，建议使用这些设备的表述会造成法律问题。对于你认为必需的表述请咨询。

◆要求专业麻醉医师，或表述患者需要他们（相关指南见下文）。如果与专家有分歧，这也会造成法律问题。表述为“考虑心脏麻醉”更容易被接受。

◆推荐特定的麻醉药物。麻醉医师是最有资格确定合适并且最安全麻醉技术的专家。

来源：麻醉平台

如果觉得《围术期麻醉关键点》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！