前言
急性脊柱脊髓损伤是一种严重的创伤性疾病，具有高致残率、高死亡率及高严重并发症发生率等特点。近年来，中国急性脊柱脊髓损伤发病率也呈快速升高的趋势，脊柱脊髓损伤的预防、治疗和康复已成当今我国乃至世界医学界的一大难题。急性脊柱脊髓损伤的围手术期管理是手术治疗的最重要环节，决定着手术治疗的成败，推动急性脊柱脊髓损伤围手术期标准化、规范化管理是当下亟待解决的问题。
中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱脊髓损伤学组召集了国内脊柱脊髓损伤相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写本指南，旨在为急性脊柱脊髓损伤围手术期提供一个适合国情且规范标准、容易操作的管理方案，有效提升脊柱脊髓损伤手术治疗效果，改善患者预后。
本文节选指南中的入院评估、入院诊断、手术适应症、手术时机选择、手术方式选择、疼痛管理6个部分的内容进行介绍。
一、入院评估
脊柱脊髓损伤患者入院后，应通过生命体征评估、详细采集病史、体格检查、影像学检查，对患者脊柱和脊髓损伤进行综合评估，这对进一步的有效治疗和减少并发症的发生有重要意义。
患者入院后尽早进行ABCS 评估，初步判断患者的危重等级，包括检查呼吸道是否通畅、呼吸状况、循环状况、脊柱脊髓损伤评估等。情况允许下建议全面综合问诊，了解致伤因素、损伤时间、受伤机制、暴力损伤部位、神经功能损伤的演变情况以及治疗的经过及效果等，以避免漏诊。在生命体征稳定的前提下，进行全面的体格检查及神经系统检查。推荐等级 I 级。
推荐建议：
患者入院后尽早进行ABCS评估，初步判断患者的危重等级，包括检查呼吸道是否通畅（专家推荐率：88%）、呼吸状况（专家推荐率：91%）、循环状况（专家推荐率：90%）、脊柱脊髓损伤评估（专家推荐率：100%）。全面综合问诊。在生命体征稳定的前提下，有必要进行全面的体格检查及神经系统检查（专家推荐率：97%），依据美国脊柱损伤协会（ASIA）分级进行神经功能检查，常规行肛门感觉及肛门括约肌检查（专家推荐率：53%）。神经学检查重复的频率应根据患者的情况个体化，但伤后前3天每天至少应进行1次（专家推荐率：95%）。
二、入院诊断
常规行脊柱X线、CT检查，当存在神经功能障碍时应行 MRI 检查，观察脊髓、马尾神经、神经根的状态。通过综合病史、体格检查、影像学检查判定损伤程度。损伤等级评分以 ASIA 评分为准。脊柱骨折的分类目前尚无统一定论，AO综合分类法和Dennis分类等均有不同的支持者。推荐等级 I 级。
推荐建议：
下颈段损伤时，常规行颈椎 X 线、CT、MRI 检查（专家推荐率：83%）；胸腰椎多发伤及高能量损伤伴（或不伴）神志不清，建议行全脊柱X 线片（专家推荐率：76%）；胸腰椎损伤且存在神经功能障碍时，应常规行 MRI 检查，观察脊髓、马尾神经、神经根的状态（专家推荐率：91%）；
具备以下条件，即可诊断创伤性脊柱脊髓损伤：
①有明确脊柱创伤病史；
②体格检查示脊柱损伤节段存在或不存在疼痛，伤后存在神经功能受损症状；
③影像学检查显示脊柱损伤和(或)脊髓异常改变；
④脊柱损伤水平与脊髓损伤水平定位相符合（专家推荐率：80% ）。
脊髓损伤分类依据 ASIA 分级（专家推荐率：96%）和Frankel评分标准（专家推荐率：70%）。脊柱损伤分类：Allen Ferguson 分型应用于下颈椎损伤的分类（专家推荐率：41%）；Dennis法根据损伤累及的范围可分为前、中、后柱损伤（专家推荐率：54%）；
AO分类法：将胸、腰椎骨折依据抗压、抗拉及抗旋转能力的丧失程度，以3－3－3的模式具分类（专家推荐率：86%）；下颈段脊柱脊髓损伤分类SLIC评分是根据损伤形态、椎间盘韧带复合体损伤（DLC）及神经功能障碍三部分对颈椎损伤进行综合判定（专家推荐率：76%）；胸腰椎损伤分类与严重程度评分TLIC根据骨折形态、后纵韧带复合体（PLC）损伤、脊髓/圆锥损伤及神经损伤状态四部分对胸腰椎损伤进行综合判定（专家推荐率：78%）。
三、手术适应症
下颈椎脊柱脊髓损伤使用SLIC评分和TLICS。SLIC评分由骨折形态、DLC完整性、神经功能状态组成。SLIC评分>4分者认为有手术指征，TLICS >4分为有手术指征。对于进展性的神经功能损伤应该积极进行手术。推荐等级 I 级。
TLICS 由骨折形态、PLC完整性、神经功能状态组成。TLICS 分>4分为有手术指征。推荐等级 IIb 级。
推荐建议：
对于进展性的神经功能损伤、脊髓及马尾神经损伤患者，应该积极进行手术治疗（专家推荐率：100%）；对于下腰骶椎部位损伤，应用腰骶椎损伤分型和严重评分（LSICS）结合TLICS 评分系统判定是否手术（专家推荐率：97%）。
四、手术时机选择
脊柱脊髓损伤早期行减压手术，可改善神经功能，降低并发症发生率、死亡率及住院时间，促进神经功能恢复。推荐等级 II 级。
推荐建议：
1.颈段脊柱脊髓损伤:
①颈椎骨折伴进展性神经功能损伤，行紧急减压手术治疗（专家推荐率：97%）；
②颈椎骨折伴脊髓损伤的患者，应在24 h内行手术治疗（专家推荐率：78%）；
③不完全性脊髓损伤患者（中央型脊髓损伤综合征除外）应考虑非常早期减压（12小时内）（专家推荐率：76%）；
④颈椎骨折伴脊髓损伤的患者不建议48h后进行手术治疗（专家推荐率：80%）；
⑤无脊髓损伤时，在条件允许的情况下，尽早手术治疗（专家推荐率：93%）。
2.胸腰段脊柱脊髓损伤:
①胸腰段脊柱骨折伴进展性神经功能损伤患者应采取紧急减压手术治疗（专家推荐率：97%）；
②胸段脊柱骨折伴脊髓损伤的患者，24 h内行手术治疗（专家推荐率：59%）；
③无脊髓损伤时，在条件允许的情况下，尽早手术治疗（专家推荐率：82%）。
五、手术方式选择
目前，手术治疗是脊柱脊髓损伤最为有效的治疗方式，可维护和协助脊柱高度和曲度的稳定，避免活动性丧失，通过局部减压及内固定治疗，解除破碎椎体及间盘对神经的持续压迫。
对于不同高发损伤部位（颈椎、胸腰椎）及不同损伤程度，需要采取不同的手术方式以达到最佳治疗效果，而对于手术入路的选择及开放和微创的选择在目前存在较大争议。手术治疗对脊柱脊髓损伤患者并发症发生率、康复效果及生存质量等都具有极大影响，因此，选择正确的手术方式是脊柱脊髓损伤患者治疗的关键。推荐等级 II 级。
推荐建议：
1. 颈椎损伤患者：
①对于下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤，行前路手术（专家推荐率：73% ）；
②颈椎骨折脱位伴间盘碎片，行前路手术（专家推荐率：66% ）。
2. 胸腰椎损伤患者：
①对于胸腰椎爆裂性骨折，行后路手术（专家推荐率：69%）；
②对于胸腰椎骨折，行微创手术可降低手术风险，改善预后（专家推荐率：60%）；
③胸腰椎骨折合并脊髓损伤，行前路手术（专家推荐率：48%）；
④对于脊柱屈曲牵张损伤无椎间盘突出，行后路手术（专家推荐率：68%）；
⑤对于脊柱骨折伴脊髓损伤的老龄患者，行微创手术（专家推荐率：45%）。
六、 疼痛管理
脊髓损伤后疼痛主要分为伤害性疼痛和病理性神经疼痛。伤害性疼痛发生于躯体或内脏痛觉感受器的刺激，通常与创伤、疾病或炎症有关，与感觉或运动缺陷无关，包括骨骼肌肉痛和内脏痛。病理性神经痛是由神经系统功能障碍引起的疼痛。位于或临近感觉障碍区域，常伴有其他感觉症状，如麻木和感觉异常，呈灼烧，电击或枪击样疼痛。
针对急性炎症性骨骼肌肉痛，采取消除病因、控制炎症的处理方式；骨骼结构损伤导致的骨骼肌肉痛，采取合适的手术固定方式；慢性炎症性骨骼肌肉痛可能由于不正常的姿势、步态或过度使用轮椅等因素造成，通过教育、锻炼、再培训或环境改造(如自适应设备、护理处方)等方式进行纠正。针对肌肉痉挛性疼痛，口服巴氯芬、替扎尼丁或地西泮。在口服给药控制不良的情况下，可鞘内给予巴氯芬。推荐等级 I 级。
内脏性疼痛的处理原则：追根溯源，对症治疗。针对症状性尿路感染，进行抗生素治疗；针对肠梗阻，在短期内消除原发症状，并调整肠道管理方案；针对输尿管结石，采取手术切除或碎石。
对于病理性神经痛，创伤后立即稳定脊柱和减压神经根可以有效地消除不稳定或神经根受压的疼痛。如果不能解决结构问题，可采取手术破坏或切断异常神经活动部位，也可采取背根进入区手术处理疼痛。
对病理性神经痛的药物治疗方式，可选择的药物如下：阿片类药物，如地佐辛、曲马多或阿芬太尼；抗癫痫药物，如普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪；局部麻醉药，如静脉注射利多卡因；NMDA受体拮抗剂，如静脉注射氯胺酮；三环类抗抑郁药，如阿米替林，也可采取多种药物联合治疗的方案。合适的神经电刺激术也可缓解病理性神经痛，如采用经皮神经电刺激或经颅直流电刺激。推荐等级 II 级。
推荐建议：
①对于急性炎症性骨骼肌肉痛，使用非甾体类抗炎药（专家推荐率：98%）；
②对于骨骼结构损伤导致的骨骼肌肉痛，采取合适的手术固定方式（专家推荐率：76%）；
③对于肌肉痉挛性疼痛，推荐口服巴氯芬（专家推荐率：98%）；若口服给药控制不良的情况下，推荐鞘内给予巴氯芬（专家推荐率：62%）；
④对于内脏性疼痛，采取追根溯源、对症治疗的治疗原则；可采取背根进入区手术处理疼痛（专家推荐率：62%）；
⑤对于病理性神经痛，可破坏或切断异常神经活动部位（专家推荐率：60%），推荐采取多种药物联合治疗的方案，推荐首选阿片类药物（专家推荐率：63%），如地佐辛（专家推荐率：52%）、曲马多（专家推荐率：62%）或阿芬太尼（专家推荐率：25%），可选择的药物还包括抗癫痫药物（专家推荐率：63%）、局部麻醉药（专家推荐率：24%）、NMDA受体拮抗剂（专家推荐率：14%）、三环类抗抑郁药（专家推荐率：48%）；
⑥看采用经皮神经电刺激缓解病理性疼痛（专家推荐率：90%）。
参考文献：
1. 中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专业委员会脊柱脊髓损伤疾病预防与控制学组,中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究学组.急性脊柱脊髓损伤围术期管理临床指南[J].中华创伤杂志,,35(7):577-587.
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