8月31日，ESC/EAS血脂异常治疗指南在欧洲心脏病学会（ESC）会上重磅发布，新指南结合最新的临床研究及治疗现状，从心血管疾病（CVD）的风险评估、降脂治疗靶点、一级与二级预防LDL-C目标值，以及新调脂药物应用等方面进行了全面更新。
一. 风险评估更全面
1. 增加冠脉钙化评分和动脉超声对于年龄>40岁且无CVD、糖尿病性慢性肾病、家族性高胆固醇血症（FH）或LDL-C>4.9 mmol/L（>190 mg/dL）的无症状成人，建议使用SCORE评分等风险评估系统进行总体风险评估（I，C）。除此之外，冠状动脉钙化（CAC）评分及动脉超声（如颈动脉超声）等无创检查，被指南推荐用于低至中危患者中（IIa，B）。CAC评分与CT一起使用可能有助于评估中危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的治疗效果。对于仅生活方式干预达不到LDL-C目标水平的患者来说，CAC评分可协助讨论治疗策略。在降LDL-C治疗时，超声定期评估动脉斑块负荷变化是有意义的。众所周知，动脉粥样硬化是漫长、渐进性的病理过程。在其变化过程中，颈动脉内膜中层增厚作为动脉粥样硬化的亚临床改变，是颈动脉粥样硬化形成的重要指标。METEOR-China研究评价了瑞舒伐他汀20 mg对中国低危亚临床动脉粥样硬化人群颈动脉内膜中层厚度的影响，取得积极效果。主要结果将于今年AHA年会上公布，相信将进一步丰富中国人群中动脉粥样斑块干预的相关证据。
2. 提高ApoB地位总胆固醇、LDL-C、HDL-C及甘油三酯依然是血脂检查的常规项目（I，C），LDL-C是主要血脂指标。继续推荐将非HDL-C用于甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平极低等患者的风险评估（I，C）。新指南同时提高了ApoB指标的地位，推荐将其用于以上人群及代谢综合征患者的风险评估，可替代LDL-C作为筛查、诊断及管理的首要评估指标，可能优于非HDL-C（I，C）。对于动脉粥样硬化脂蛋白浓度异常的患者，ApoB的评估效果可能更好，应用ApoB尤其有助于对上述患者的风险评估。
3. 筛查Lp(a)新指南建议，每个成年人一生中至少要进行一次Lp(a)检测，以筛查出遗传性Lp(a)极高水平的患者（IIa，C）。同时，对于早发CVD家族史或中高危临界风险患者，也应考虑Lp(a) 筛查（IIa，C）。自以来的新证据表明，LP(a)升高是ASCVD的原因之一，遗传性LP(a)升高的患者与FH患者具有相似的心肌梗死或脑卒中风险。由于LP(a)在很大程度上是由基因决定的，故指南建议在成年后至少进行一次基因检测。新指南工作组主席、英国牛津大学Colin Baigent教授表示，应在40岁左右检测，以便在心肌梗死或脑卒中发作之前了解他们的风险。
二. 降脂策略更积极全面
新指南进一步巩固了胆固醇理论，推荐更积极的降脂策略，全面降低LDL-C目标值。新指南引用了JUPITER研究的事后分析结果。JUPITER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的大型临床试验，主要探究一级预防中瑞舒伐他汀20 mg/d和安慰剂比较是否能够减少心血管不良事件。事后分析显示，LDL-C水平降至＜50 mg/dl时可以产生更多获益。Colin Baigent教授指出，目前大量实验、流行病学、基因研究和随机临床试验的证据表明，LDL-C升高是心肌梗死和脑卒中发生的一个重要因素。无论患者基线水平如何，降低LDL-C均能降低CVD发病风险。这意味着，对于心肌梗死或脑卒中的极高危人群来说，即使其基线LDL-C水平低于平均水平，降低LDL-C也是有益的。即使把LDL-C水平降到很低也是安全的。 新指南对极高危人群的定义更加宽泛，按照新的定义，以往某些高危患者可能要归属于极高危人群，如病程较长或伴有3项主要危险因素的糖尿病患者，也就是说，更多的患者应将LDL-C控制在更低的水平。此外，指南对LDL-C的控制目标提出了更为严格的建议，心血管风险极高危患者LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L。极高危人群，需满足以下任意一项。• 临床或影像学明确证实的ASCVD；• 伴靶器官损害或至少存在3项主要危险因素的糖尿病，或病程极长（以上）的早发1型糖尿病；• 严重的慢性肾病（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）；• 计算致死性CVD风险SCORE评分≥10%；• 合并ASCVD或其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）。
高危人群，需满足下面任一条件。• 单个危险因素显着升高（尤其是总胆固醇＞8 mmol/L、LDL-C＞4.9 mmol/L或血压≥180/110 mmHg）；• 不合并其他主要危险因素的FH；• 不伴靶器官损害但病程超过或合并其他危险因素的糖尿病患者；• 中度慢性肾病患者（eGFR为30~59 mL/min/1.73 m2）；• 计算致死性CVD风险SCORE评分5%~10%。
中危患者，包括计算致死性CVD风险SCORE评分1%~5%、病程小于且无危险因素的年轻糖尿病患者（1型糖尿病者<35岁，2型糖尿病者<50岁）。低危患者指计算致死性CVD风险SCORE评分＜1%。表1. 不同风险等级人群降脂治疗目标推荐
图1. 药物降低LDL-C流程图。
图2. 基于CVD风险制定的LDL-C治疗目标。
指南建议，高危患者LDL-C水平在达标的同时还需较基线下降50%。新指南工作组主席、意大利米兰大学Alberico L. Catapano教授指出，这是为了确保高危或极高危的患者接受强化降LDL-C治疗。对于当前治疗下LDL-C已接近目标水平的患者，将给予额外治疗，以进一步达到至少50%的降低。
1. 药物治疗
保持他汀基石地位不动摇
新指南中他汀的基石地位依然不可撼动，对各类风险级别的人群，均推荐应用最大可耐受剂量的他汀，以达到LDL-C目标值（I，A）。指南旨在确保使用现有的降脂药物（他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂）来尽可能有效地降低高危人群的LDL-C水平。新指南工作组主席、瑞士日内瓦大学医院François Mach教授指出，他汀类药物的耐受性很好，真正的"他汀不耐受"非常少见。绝大多数患者可以服用他汀。他汀类药物的副作用很少，包括糖尿病风险增加，以及罕见情况下的肌病。要特别强调的是，他汀类药物的益处远远大于危害，即使在CVD风险较低的人群中也是如此。PCSK9抑制剂仍需更多证据
新指南提高了依折麦布和PCSK9抑制剂的推荐级别。如果使用最大可耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布（I，B）。对于极高危个体的二级预防，如果使用最大可耐受剂量的他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，A）。
但是，在无FH的极高危患者的一级预防中，PCSK9的应用仍需更多证据。新指南指出，这部分患者若使用最大可耐受剂量的他汀联合依折麦布后仍不能达到目标血脂水平，或许可以考虑联合PCSK9抑制剂（IIb，C）。同时，指南依然指出，考虑到PCSK9抑制剂昂贵的价格和尚不明确的长期安全性，目前可能仅在ASCVD极高危患者中符合成本效益。2. 甘油三酯的治疗新指南指出，他汀是降低高危高甘油三酯血症（HTG）患者（TG>2.3 mmol/L）CVD风险的首选药物（I，B）。此外，基于REDUCE-IT研究结果，新指南建议，经他汀治疗后甘油三酯水平依然处于1.5~5.6 mmol/L的高危及极高危患者，应考虑应用n-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）治疗（IIa，B）。REDUCE-IT研究显示，甘油三酯水平升高的CVD或糖尿病人群在他汀治疗的基础上服用大剂量纯化乙基酯ω-3脂肪酸，可以明显减少首发心血管事件，降幅达25%。目前正在研究中的同类试验还有STRENGTH——一项评价服用大剂量ω-3脂肪酸的随机双盲、安慰剂对照试验，观察在他汀的基础上服用4 g/d的Epanova对高甘油三酯、低HDL-C的CVD高危人群的疗效，将提供鱼油在ASCVD预防中的更多证据。Epanova是阿斯利康处于研发中的一种新型药物，是ω-3游离脂肪酸的混合物。STRENGTH研究计划纳入13086例患者，随机分入Epanova或安慰剂对照组。主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建或因不稳定心绞痛入院。其中中国入组了大约700例患者，预计公布结果。3. 天然调脂药物，中国元素新指南依然提到了红曲等天然调脂药物对降LDL-C和预防事件的作用，并引用了我国CCSPS研究。CCSPS是首个针对中国冠心病患者进行的循证医学研究，采取多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法，选择天然调脂药物血脂康胶囊作为试验用药。CCSPS研究表明，血脂康胶囊可使既往心梗人群中主要冠脉事件的相对风险降低45%。
三. 未来展望
1. 新药及作用新靶点除他汀、依折麦布及PCSK9抑制剂等降脂药物外，新指南也提到了一些新型降脂药物以及降低LDL的新靶点。• ACL抑制剂。• 利用小干扰RNA（siRNA）抑制PCSK9的合成。有研究显示，通过siRNA抑制PCSK9的合成，可使LDL降低50%，且呈剂量依赖性。• 降TRL及其残粒的靶点，如抑制ANGPTL3及ApoC-III mRNA。遗传学研究表明，血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）缺乏可预防动脉粥样硬化疾病，二者呈因果关系。针对ApoC-III蛋白这一靶点，目前已经开发出靶向ApoC-III mRNA的第二代反义寡核苷酸。• 除此之外，升高HDL-C及选择性降低Lp(a)的药物也在研发中。
2. 尚待完善的工作此外，指南工作组在最后也列出了一些尚待完善的工作。• 尽管SCORE评分在许多国家应用，但大部分国家缺乏基于国家特定队列的风险数据，故需要国家/区域特异的评分系统；• 需要对CAC评分、基于超声的动脉粥样硬化斑块负荷指标进行硬终点对比研究，以便于对中危或高危人群重新分类；• 目前尚无基于终点事件，比较LDL-C或ApoB作为筛选、诊断和治疗首要评估方法的相关研究；• 未来应开展针对特异性降低Lp(a)的终点事件研究；• 既往研究显示，慢性心衰患者应用n-3 PUFAs可少许获益，未来需要进一步扩大研究，探讨n-3 PUFAs在心衰患者中的获益；• 未来需开展更多随机对照试验，以支持老年（≥75岁，尤其是≥80岁）人群应用他汀的获益；• 目前，联合用药降低LDL-C越来越常见，未来需要更多证据证明真实世界中极高危患者达到的LDL-C目标值。
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