手术病例：腹腔镜胆囊切除术。
参加人员：全科护士，该手术麻醉医生。
一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化，精神紧张、对疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象：舌质淡红、舌苔薄白。查体：36.8摄氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查，无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于5月13号上午8：00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理，讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院，1周后恢复正常工作生活，饮食护理，晚8点禁食、10点禁饮，做好皮肤护理穿宽松衣服，清洁脐部，取下金属、贵重物品如：耳环、戒指、项链，检查有无假牙等。
二、护理评估。
穿刺损伤内脏。
脏器电烧伤。
四、护理目标。
五、护理措施。
1、患者取平卧位，与其聊天，缓解紧张情绪，给予吸氧，建立静脉通道。
2、再次确认患者无携带金属物品，将一次性黏贴负极板贴于患者肌肉丰厚处，固定肢体。
3、协助麻醉师工作，准备好麻醉机，面罩，协助静脉麻醉（严格执行插队制度），麻醉诱导安定，平稳再给予气管插管，备好2套吸引装置，1套供手术时用，1套供麻醉师吸气管内分泌物。
4、准备好明胶海绵、纱条、连接吸引器并开启，术中严密观察患者生命体征变化，输液肢体情况。
5、传递吸引器及时吸引胆汁，给予擦拭，必要时胆囊床放置引流管。
6、手术毕，用催醒药新斯的明2mgiv，清醒后拔出气管擦管，连接氧气袋同麻醉师将病人送至病房，与病区护士交接班，交代患者去枕平卧8小时，头偏一侧，防止误吸，交代家属病人注意保暖。
六、术中配合。
1消毒皮肤，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤。
2准备腹腔镜物品，连接检查调节腹腔镜摄像头系统、co2系统及电切割系统。
4递有齿爪钳夹取胆囊底部、递分离钳分离胆囊管及血管，递施夹器上钛夹结扎，递剪刀剪断。
5处理胆囊床，递分离钳分离胆囊床，递小纱条或吸引器吸净液体，单级电凝器电凝止血。
6取出胆囊，递胆囊爪钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出。
7彻底检查手术野，用干纱条擦拭血液，无活动性出血，取出纱条，清点器械物品数目无误。
8放出腹腔镜内co2气体，拔出穿刺套管，立即取回内镜及器械，巡回护士立即关闭冷光源。
9再次清点器械、缝针、敷料、缝合切口，递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤，持针器夹三角针4号缝合线，切口用碘伏棉球消毒后递小号百伤愈粘贴。10熟悉病人输血前五项，如有特殊阳性结果做好布类、器械及敷料的处理，整理手术间用物，空气消毒机消毒，胆囊用10％的甲醛固定。
七、护理评价。
1、手术顺利。
2、患者无焦虑、紧张。
3、患者无并发症。
换药写护理记录范文汇总篇五
第一段：引言（100字）。
护理记录是护士日常工作中的一项重要任务，它记录了患者的基本信息、病情观察、诊疗过程等内容，是医疗机构与患者之间传递信息的重要载体。在我实习期间，我逐渐意识到良好的护理记录不仅能确保患者安全，还有助于医患沟通和医疗质量的提升。通过总结和反思，我获得了一些宝贵的心得体会。
第二段：重视护理记录的重要性（250字）。
护理记录是医疗机构提供护理质量的重要依据。准确详细的护理记录能帮助医生了解患者病情的变化，作出相应的诊疗决策。而不规范或缺乏护理记录的情况下，医生可能会错过关键信息，从而延误患者的治疗时机。护理记录还有助于团队内部协作和信息共享，减少重复工作和沟通失误。同时，护理记录也为患者提供了权益保障，当医疗纠纷发生时，护理记录可以作为证据来维护医患双方的合法权益。
第三段：规范护理记录的技巧与方法（350字）。
良好的护理记录需要注意几个方面的技巧与方法。首先，要保证记录的准确性和完整性。每一次护理操作都要及时、详细地记录下来，包括时间、方式、频次等。同时，在记录时要注意客观、精确地描述患者的症状和体征，避免主观臆断。其次，护理记录要尽量用简洁明了的文字，不使用模糊的词汇或缩写，以免出现歧义。合理的使用段落和标点符号是组织护理记录的重要手段，能够使记录更加清晰易读。此外，要及时更新护理记录，记录患者的病情变化和护理措施的效果，从而有针对性地调整护理方案。
在实习期间，我逐渐认识到护理记录的重要性，并通过实践中不断摸索，提高了自己的护理记录水平。首先，我明白了护理记录应该客观准确，不能受到任何主观因素的影响。通过与患者进行深入的交流和观察，我能更好地记录患者的症状和体征，为医生提供更有价值的参考。其次，我意识到护理记录的及时性对于医疗工作的顺利进行至关重要。我会在护理操作完成后及时更新护理记录，记录患者的病情变化，并随时向医生汇报，以便及时采取应对措施。此外，我在实践中也发现，护理记录的规范与整洁可以提高工作效率和沟通效果。我会尽量使用简洁明了的文字，不使用歧义词汇，实现护理记录的易读性和易懂性。
第五段：总结（350字）。
通过这段时间的实习和总结，我深刻体会到护理记录对于护理工作的重要性。不仅要重视护理记录的作用，还需要不断学习和提高自己的护理记录技巧。良好的护理记录能够提高医疗质量，确保患者的安全和权益，促进医患之间的良好沟通。作为一名护士，我将继续努力学习和实践，提高自己的护理记录水平，为患者提供更好的护理服务。同时，我也希望能够倡导和推广良好的护理记录习惯，为整个医疗团队的协作和发展做出贡献。
总结：护理记录是护士日常工作中不可或缺的一环。规范准确的护理记录对于医患双方都具有重要意义。通过不断实践和反思，我认识到护理记录的重要性，并逐渐提高了自己的护理记录水平。良好的护理记录能提高医疗质量，确保患者的安全和权益，促进医患之间的良好沟通。我将继续努力提升自己的护理记录技巧，并倡导良好的护理记录习惯，为整个医疗团队的协作和发展做出贡献。
换药写护理记录范文汇总篇六
查房内容：脑出血的护理护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的：
1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。
2、检查指导责任护士对病人的健康教育及护理措施的落实情况。
3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。
主持人：请xxx介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。
主持人：现在请责任护士介绍病人病情：
责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房解决的问题。床边查体：（病人的现在具体情况）。
护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.2.主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx，护理措施：1.讨论或补充：科护士长：护理部副主任：护理部主任：护士长xxx总结：
要求：
1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。
2、查房时现场查看病人。
3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，护士长或主带教老师做总结。
4、护理人员发言时要注明职称。
5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿水平，并有具体指导性意见。
业务学习要求：
1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划一致，参加人员有个人亲笔签名。
2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业务学习和入科培训内容。
3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
换药写护理记录范文汇总篇七
近年来，随着医疗技术的不断进步和人们对健康关注的提高，护理工作在医疗领域中的地位日益重要。护理记录作为护理工作的一项重要内容，对于提供优质的护理服务起着不可忽视的作用。在我多年的护理工作中，我深刻体会到了写护理记录的重要性，下面将就此展开叙述。
首先，写护理记录能够提供有效的信息传递和沟通。护理工作需要多个环节的协作，包括医生、护士、患者和家属等多个角色。写护理记录能够将患者的情况、护理方案和重要观察结果等信息记录下来，并及时传递给其他工作人员。这样做，有助于其他护理人员对患者情况有更全面的了解，更好地开展后续工作。同时，护理记录也为医生提供了重要的参考，帮助他们对患者的病情和治疗方案进行判断，提供更好的诊疗服务。
其次，写护理记录能够保证护理工作的连续性和完整性。护理工作需要精确的衔接和协调，任何环节的遗漏或者错误都可能对患者的健康造成不良影响。而写护理记录可以帮助护士将每一次护理操作和观察结果有条不紊地记录下来，确保每一位护士或者医生在接手患者时都能了解前人的工作。这种连续性的护理工作模式，有助于提供更持续和全面的护理服务，提高患者的康复率和满意度。
再次，写护理记录能够为护理质量的评估和提升提供参考。作为一项重要的护理文书，护理记录中保存了护士对患者的观察、护理操作和护理效果等重要信息。这些信息在日后可以成为评估护理质量的重要依据，了解到底患者在接受护理过程中是否得到了充分照顾，并根据不同情况进行及时改进和提升。此外，护理记录也可以提供数据支持，为医疗决策提供依据，使医疗管理者能够更好地分析和改进护理工作，提高整体的医疗质量。
最后，写护理记录能够养成良好的职业习惯和工作态度。准确和及时地完成护理记录是每位护士的基本职责，也是对患者负责的表现。护理工作需要严谨和细致的态度，而写护理记录要求我们时刻保持专注和良好的沟通能力。通过不断记录和总结，我发现自己的护理水平也在不断提高，逐渐形成了正确的护理观念和方法。同时，写护理记录也能使我时刻保持警醒，时刻提醒自己不可松懈，做好每一次护理工作。
总结起来，充分认识到写护理记录的重要性有助于提高护理工作的质量和效果。护理记录不仅是信息传递和沟通的渠道，也是保证护理工作连续性和完整性的重要工具。同时，写护理记录对于评估和提升护理质量起到重要的作用，并能够培养良好的职业习惯和工作态度。尽管写护理记录可能需要花费额外的时间和精力，但作为护士不能忽视这一重要环节，应该时刻保持高度的重视和积极的态度。只有这样，我们才能更好地为患者提供优质的护理服务。
换药写护理记录范文汇总篇八
内科。
07月21日。
科别。
内科。
日期
7月21日。
主持人。
马剑兰。
责任护士。
邓福蓉。
主查人员。
考核人员。
患者姓名。
邬泽礼。
床号。
2床。
查房病例。
慢性阻塞性肺疾病。
参加。
人员。
乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。
清楚，查体合作。
专科情况：受凉感冒出现咳嗽、咳脓痰，气促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，
桶状胸，双侧肺部叩诊过清音，可闻及干湿啰音，腹部软，肝脾未扪及，四肢无。
明显水肿。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病。
主要护理问题：
1、气体交换受损。
2、营养失调：低于机体需要量。
3、焦虑。
4、自理能力缺陷。
5、患者及家属知识缺乏。
目前主要的治疗措施：
1.、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。
2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。
3.静脉补充营养，和电解质，维持正常体液平衡，指导患者少食多餐，进食高蛋白，高。
热量，富含多种维生素易消化的饮食。
4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。
5.用药护理：护理人员应耐心解释各类药物作用、不良反应及使用注意事项，指导患者。
遵医嘱正确用药。
6.心理护理：向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，多。
与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻患者焦虑情。
绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。
护士长提问：
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？
答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。
2、当疾病加重以后，会出现咳嗽、咳痰现象加重，并且还会伴有呼吸道梗阻和呼。
吸不畅的现象。
3、病情比较严重的患者，痰液也会发生一些改变，患者所咳出的痰液多为浓痰，
患上此种疾病不治疗，不仅会导致患者的呼吸功能严重受损，还会影响患者健康，
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？
答：尽量减少或消除临床症状，提高患者活动耐力，尽量减少发作次数，还有就是。
延缓病程进展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？
答:1、呼吸衰竭：注意体位排痰，保持气道湿化，脑血管病后遗症的患者注意避免。
误吸，适当抬高床头，避免呛咳，冬春季节避免受凉，室内通风，避免上呼吸道感。
染，加强营养，增强体质。
2、自发性气胸：避免有用力的动作，避免屏气的动作，也和天气有很大的关系，
注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里。
3、慢性肺源性心脏病：多吃富含蛋白质和维生素的食物，防寒保暖，注意口腔卫。
生。
4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？
答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。
（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。
(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？
答：1）帮助患者认识疾病，消除对疾病的顾虑，主动介绍怎样预防慢性阻塞性。
肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。
2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。
3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息，
帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。
6、怎样对患者做好出院健康宣教？
食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。
慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺气肿等引起的一种以气流阻塞呈缓慢进行性。其。
特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活。
质量，甚至威胁生命。通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、
疾病的发展、转归有了更进一步的认识，同时还应重点做好以下工作第一、医护。
人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识第二、严密监测预防及减少各。
种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。
时间。
项目。
内容。
主查人。
07月21日。
慢性阻塞性肺疾病。
参加人员。
内科护士长、内科护士。
效果评价：慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病，吃饭运动后更加困难，严重可危及生命。
持续改进：通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识，同时还应重点做好以下工作第一、医护人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识第二、严密监测预防及减少各种并发症第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。
07月21日。
换药写护理记录范文汇总篇九
在医疗卫生事业中，护理记录是一项非常重要的工作。它既是实现医疗机构管理和质量管理的手段，也是医疗过程中护士对病人全面观察、分析和判断的重要依据。因此，护理记录在医疗工作中被高度重视。本文将结合自身的经验谈一谈我认为做好护理记录的一些心得体会。
第二段：注重细节。
护理记录中的每一个环节都非常关键，任何一个小细节的遗漏都可能造成重大的影响。因此，在做护理记录时，护士们必须非常注重细节。我个人的经验是，在护理过程中，要时刻关注病人的身体状态、心理状况和反应，用心记录每一个变化和细节，从而更全面地掌握病人情况，提供更加科学、精准、个性化的护理服务。
第三段：规范操作。
护理记录的规范化操作是对医疗质量的重要保障。在日常工作中，护士们必须按照制定的规范操作程序来进行护理记录，包括记录内容、方式、时间和频率等方面的要求。同时，护士们还必须注意保护病人的隐私，做好保密工作，确保病人的信息安全。只有严格遵守规范操作程序，才能保证护理记录完整、准确、可靠，为病人提供更加优质的护理服务。
第四段：多方沟通。
护理记录也是医患沟通的重要手段。在进行护理记录时，护士们不仅要将病人的身体状况、用药情况、护理措施等方面的信息记录下来，还要与医生、其他护士以及患者互相沟通，保证信息畅通，及时交流，根据医嘱进行护理服务，并及时记录反馈情况。同时，护士们还应该鼓励病人和他们的家属积极参与护理过程，理解病情和治疗方案，以促进护理效果的最大化。
第五段：总结。
护理记录是医疗工作中不可或缺的一部分，是护理质量及病人安全的重要保障。在护理过程中，护士们要注意细节、规范操作、多方沟通，正确认识和做好护理记录工作的重要性，努力提高自身的护理水平和服务质量，为患者提供更加专业、温馨、贴心的护理服务。
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