中医护理记录书写范文汇总(通用11篇)

中医护理记录怎么写

每个人都有自己的目标和追求，为了实现这些目标，我们需要付出努力。在繁忙的都市生活中，如何保持与自然的联系和平衡，让自己更加健康和快乐呢？培养自己坚持的学习习惯，才能不断进步。

中医护理记录书写范文汇总篇一

各科室：为保证医院护理质量安全，提高护理质量管理水平，现对我院****年护理质量管理委员会成员进行调整、充实，名单如下：

2、护理管理质量委员会每月召开一次质量控制会议。对每月护理质量检查结果进行反馈，提出整改措施。

3、护理质量委员会成员每月负责对全院各科护理质量进行指导监控，有问题及时向主管院长和护理部汇报，确保环节质量控制。

1、制定和完善临床中医护理工作的各项考核标准。

2、制定质量控制计划及中医临床护理工作考核内容。

3、定时实施护理质量检查和考核。

4、分析质量存在问题，并向考核的科室反馈考核结果。

5、与临床科室共同提出改进措施。

****年**月***日。

中医护理记录书写范文汇总篇二

护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、准确、及时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力，而且也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，同时新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理记录书写内涵，加强自我防护意识，是护理人员必须要重视的问题。笔者自20xx年12月-20xx年11月对本院1000份入院和出院病历进行整理分析，发现存在问题的护理病历有308份，现就其存在问题分析报道如下。

1存在的问题及原因分析。

1.1护理记录不严谨，字迹涂改不清，不及时、不准确。

护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占68.5%（211/308），影响护理记录的客观性、真实性，在医疗事件有纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不认真，责任心不强，缺乏自我保护意识造成的。护理记录不及时、不准确占25.3%（78/308），患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性。由于医护人员沟通不到位，医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不及时，不准确，不及时，。

1.2将护理记录与交班报告相混淆。

护理记录与交班报告两者间虽然关系密切，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占32.5%（98/308），与交班报告基本相同。主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆。

1.3代写护理记录。

随着社会的进步和发展，人们的法律意识逐渐增强，医疗争议越来越多。但是有的护士法律意识仍然淡薄，自我保护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的情况1.9%（6/308），如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录。因代写人不了解患者情况，不能及时发现问题，影响了护理记录的真实性，其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性。

2对策。

2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识。

加强法制教育，增强护理人员法制观念，提高法律意识。随着社会的进步和发展，在利益的驱使下，医疗争议越来越多，护理人员要充分认识到即使在护理患者的过程中即使没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也要充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，护理人员要认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任等相关法律知识，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，从而避免承担不必要的法律责任。

2.2加强护理记录书写规范的学习。

加强护理记录书写规范的学习，提高护士护理记录的书写能力。医院应定期组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求。要求每个护士熟悉并掌握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，科室内相互讨论，提出改进方法。做到“书写规范，字迹清楚，术语准确，内容真实客观，严禁涂改伪造”。还要经常进行护理记录中相关法律问题知识讲座，提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识，从而提高护士护理记录的质量。

2.3加大护理病历质量环节管理力度。

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。因此，护理人员要强化质量意识，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自我完善，其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导，护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查，并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查，对存在的问题进行统计分析和反馈，并要求及时整改直至规范，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

中医护理记录书写范文汇总篇三

基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。

1.1护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

1.2护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求[3]。

1.3护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标[4]。

1.4护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育[5]。

2.1加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量[6]。

2.2定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能[7]。

2.3加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量[8]。

2.4积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量[9]。

综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。

中医护理记录书写范文汇总篇四

中医作为我国独特的传统医学体系，历史悠久且深深植根于中国人民的生活中，它注重整体观念和平衡，强调自然疗法和个体化护理。通过观看中医护理记录片，我深刻感受到了中医的独特魅力和智慧。此次观看记录片，我从中学到了许多知识，并受到了启发。在下面的文章中，我将分享一下我的心得体会。

首先，中医注重以病人为中心的个体化护理。中医师在记录片中通过仔细观察病人的身体状况、面相、舌苔等信息，综合分析，为病人制定了一套针对性较强的治疗方案。与西医常见的“一药适应症”不同，中医偏重于治本，而非治标。这种个性化治疗的方式体现了尊重病人个体差异的理念，也让病人感受到了医生的关怀和专业性。

其次，中医强调身心相互关联。在记录片中，护理人员通过按摩、针灸等方式刺激人体经络，通过调理经络来达到调理身心的目的。这一观念我在西方医学中并没有听说过，感受到了中医对身心融合的深刻理解。身体和心理的平衡是中医治疗的重要目标之一。中医通过调理人体气血、阴阳平衡来达到调理身心的目的，这种方法或许是当今社会中心身疲惫、压力大的人们所需要的。

此外，中医注重疾病的预防和早期干预。它强调保持身体的平衡，防止病症的发生。通过记录片中的案例，我也了解到了中医在日常保健方面的应用。让我印象深刻的是，中医的预防理念注重内调和外调的结合，既包括调整饮食习惯、锻炼身体，也包括保持良好的心态，避免过度劳累等。这种注重全面健康的预防理念能够引导人们去思考如何全面保健自己，而不只是在疾病出现之后才去医院看病。

另外，中医强调与自然和谐共生。中医重视外界环境对人体的影响，并通过调整饮食、锻炼等方式，帮助人体适应外界环境的变化。中医中蕴含了与大自然保持和谐相处的智慧，它强调人体与自然的相互关联，致力于通过调节自然元素来维持人体的健康。这与当今高度工业化、现代化的社会背景下，人们对自然环境的破坏和人工干预的医疗方式形成了鲜明的对比。

综上所述，通过观看中医护理记录片，我深刻认识到中医的独特理念和智慧，包括以病人为中心的个体化护理、身心相互关联、疾病的预防和早期干预，以及与自然和谐共生。中医不仅有着深厚的历史和文化底蕴，也有着解决当今社会健康问题的独特优势。我相信，在现代医学发展的过程中，中医的价值和作用将会愈发凸显，为我们提供更加全面的健康保障。

中医护理记录书写范文汇总篇五

护理记录单是医护人员不可或缺的工作记录，对提高医疗质量和安全性有着重要的作用。一个好的护理记录单不仅可以方便医护人员记录病情和护理情况，也可以起到沟通和交流的作用。然而，如何书写一份清晰、明确的护理记录单并非易事。在实践工作中，我有了一些心得体会，希望与大家分享。

护理记录单的格式一般包括患者基本信息、主要病情、护理措施、医嘱执行情况、评估、异常记录等内容。在书写的过程中，要注意每个部分的排版和内容的分段，以便于他人阅读查阅。同时，要注意书写的规范性和专业性，遵循医学术语和标准化护理程序，避免出现不规范或模糊的表述。

在书写护理记录单时，首先要做到准确、及时和完整。每次护理活动要记录，每次观察要评估，每次医嘱执行要及时标记。其次，要注意书写笔迹清晰、排版整洁、字迹工整，避免出现涂改或错漏的现象。同时，要注重书写的客观性和客观说明，避免出现个人主观色彩。最后，要记得签字和日期，以便于建立工作时间线，更好地跟进和追溯工作记录。

在实际的护理工作中，书写护理记录单需要不断的积累经验和总结心得。我个人认为，在书写护理记录单的过程中，除了技巧和规范，更重要的是护理心态和沟通交流。护理是一种关怀和情感的传递，书写的护理记录单也应该反映出我们对患者的关注和重视。在记录患者的病情和护理情况的同时，我们也要提高沟通交流的能力，与患者和家人进行良好的沟通，建立良好的护理关系，提高患者的满意度和信任感。

第五段：结语。

总之，书写护理记录单是医护人员必备的技能之一，也是提高医疗质量和病人安全的关键环节之一。在书写过程中，我们要注意格式、技巧和心境，以实现清晰和准确的表述效果。同时，在实际工作中我们要注重沟通和交流，建立良好的医患关系，为提高患者的满意度和信任感做出积极的贡献。我相信随着不断的学习和实践，我们的护理记录单书写技能将不断提高，为医疗事业和病人服务做出更大的贡献。

中医护理记录书写范文汇总篇六

近日，我观看了一部名为《中医护理记录片》的纪录片。这部片子围绕着中医护理的特点和方法展开，深入介绍了中医护理的原理和应用。通过观看这部记录片，我对中医护理有了更深刻的理解和认识，同时也对中医护理的独特魅力产生了浓厚的兴趣和探索欲望。以下是我在观看这部纪录片后的心得体会。

首先，中医护理记录片生动形象地展示了中医护理的原理和概念。通过深入浅出的解析和大量实际案例的讲述，观众们可以清晰地了解到中医护理的核心思想——“治未病”。电影用大量的实例告诉我们，中医护理不仅仅是治疗疾病，更是对疾病进行预防的一种重要手段。通过调理人体的阴阳平衡和经络通畅，我们可以在生活中培养良好的生活习惯，提高身体免疫力，预防疾病的发生。这让我深思，我们在生活中是否应该更加重视中医护理，积极预防疾病的发生。

其次，中医护理记录片展示了中医护理的多样化和细致入微的特点。通过纪录片中的大量实际操作和治疗过程，观众可以清晰地了解到中医护理的方法和技巧。中医护理强调整体观念，注重人体的与外界环境的和谐，并通过草药疗法、针灸、推拿等手段进行干预。这些中医护理的技能和手法，不仅需要丰富的理论知识，还需要经验丰富的医护人员进行全面的护理。我由此想到，中医护理不仅是一门专业，更是一门艺术，需要医护人员的专业知识和技术，同时也需要他们对患者的细心关爱和真诚付出。

第三，中医护理记录片强调了中医护理的整体观念和个性化的治疗方案。中医护理注重整体观念，强调人体的内外环境相互关系，同时也强调个体差异和病情调整。电影中，我们可以看到中医护理给每个患者制定了个性化的治疗方案，根据患者的具体病情和身体状况，进行针对性的治疗。这让我深受启发，我们每个人的身体条件和生活习惯都不相同，对待健康和疾病也应该因人而异，个性化的治疗方案能更好地满足人体的需求，实现更好的治疗效果。

第四，中医护理记录片给予了我对中医药文化的新的认识和认同。观看这部记录片，我不仅学到了中医护理的理论和方法，还了解到了中医药的深远影响和独特价值。电影中不断提到的中医药文化和中医护理的深厚底蕴，使我对中医药的科学性和独特性更加坚定了信仰。中医药文化是中华民族传统文化的瑰宝，它秉承着天人合一、阴阳调和的理念，对中医护理的发展和应用起到了不可替代的作用。

最后，中医护理记录片让我深感中医护理是我们国家独有的宝贵资源，值得我们保护和传承。中医护理具有悠久的历史和博大精深的理论体系，是中华民族的瑰宝。然而，在现代社会，中医护理的传承面临着诸多的困境和挑战。我们应该保护和弘扬中医护理的文化遗产，积极推动中医护理的发展，让中华民族的传统疗法在现代社会发扬光大。

总之，观看《中医护理记录片》，我对中医护理有了更深刻的了解和认识，也对其独特魅力产生了兴趣和探索欲望。中医护理的多样化和细致入微的特点、整体观念和个性化的治疗方案以及中医药文化的深远影响，都使我对中医护理充满敬意和期望。同时，我们也应该保护和传承中医护理的文化遗产，推动中医护理的发展，让中医护理在现代社会发扬光大。

中医护理记录书写范文汇总篇七

养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1.自理老人。

养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容。

对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：

（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

中医护理记录书写范文汇总篇八

摘要在临床护理丁作中，护理安全管理是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，工作中如何规范护理服务行为，强化质量意识，确保患者安全，防范医疗纠纷，是神经内科护理工作中的重点。

本文分析常见护理安全隐患及原因，并针对护理工作中存在的许多不安全因素提出相应的防范对策。

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中医护理记录书写范文汇总篇九

参加人员有：护理部主任、各科护士长及质控人员。

会议议题：

一、对中医特色护理质量评价进行半年总结，通报取得的成绩、列出存在的问题、并提出整改措施。

二、进行第二季度“三基”“三严”考核安排。

张玉荣:我院近年来坚持走中医特色发展道路，在中医护理工作方面，本着“以人为本、中西医并重”的服务理念，在工作中不断改进，取得了较好效果。护理部不断深入科室，对护理质量进行督促检查，现将半年以来中医护理质量评价活动进行总结汇报，包括以下几方面内容：优点：

1、科室能够认真学习了《二级中医医院评审标准实施细则》、《中医医院中医护理工作指南》和《常用中医护理技术操作标准》。

2、各科室护士都积极参加了医院及科室组织的中医护理理论知识培训，学习了本科室的中医护理常规。

3、科室护士基本上能够熟练掌握了本科室开展的中医适宜护理操作技能及相关知识，如：穴位注射、穴位贴敷等的操作、适应症、禁忌症，基本能运用于临床。

4、每月一次的中医护理技术操作抽考，大部分人员都能够过关。

5、临床科室能够广泛开展中医适宜技术操作，个别科室开展了8个项目，目前开展最多的项目有穴位贴敷、穴位注射、艾灸、中药涂药等，半年来均能达1万人次以上，具体如表：存在问题，表现在：

1、中医基础理论知识培训效果不显著，自主学习缺乏主动性，知识掌握不尽人意，质控检查中无突出表现。有的科室学习只在于应付检查，不够深入。

2、中医护理优秀人才缺乏，不能将中医知识及技能很好的推广。

3、科室一级质控监查力度不够，记录不真实，如个别科室检查中医护理文件时记录：能充分体现辨证施护内容，与实际不符合。

4、护理人员未能很好地运用中医护理方法及中医护理常规的知识为患者提供中医药特色的康复知识和健康指导。

5、护理文件中中医特色体现不够明显，中医专业术语运用不够，中医特色优势未能体现，无辨证分型和特色护理指导。半年来在抽查的中医护理病历中，中医辨证施护内容没有体现不够。

6、护士对中医特色的整体护理落实不到位，辨证施护的能力有待提高。整改措施：

1、继续加强中医基础知识和专业知识的学习和培训。

2、加大中医考核力度，培训中医护理骨干人才。

3、加强中医辨证施护的学习与考核。

孙平：我觉得目前最大的困或是：现价段科室护理人员中医理论基础差，护理文件书写根本没有体现辨证施护内容，辨证分型不准确，基本上无辨证分型，个别护士偶尔记录也是重复医生的病程记录而已，意义不大。

韩晓霞:科室无中医护理人才，无法授课，利用科室业务学习来学中医护理理论知识也只是为学而学，不知其义，达不到学习的预期效果。

第二季度“三基”“三严”考核时间安排。

中医护理记录书写范文汇总篇十

从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2结果。

3.1问题分析。

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

3.1.1真实性缺陷。

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2客观性缺陷。

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

3.1.3准确性缺陷。

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4及时性缺陷。

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2影响因素。

3.2.1与护士知识不全面有关。

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

中医护理记录书写范文汇总篇十一

时光流转，转眼间，我在医院度过了13个春秋，在这段时间里，我在医院领导及科主任护士长的领导及关心和指导下，认真学习，努力工作，思想觉悟和方得到明显提高，在工作上取得了一定成绩，在为后期工作做好准备的同时，也为医院做出了一定的，得到了患者及家属的好评。

在这段时间里，经过自己的努力，在各方面都有了较大提高，现将工作情景作如下汇报：

一、思想方面：

能够认真的学习“”重要思想，积极的参加医院和科室组织的各项活动并认真做好记录。积极参加医院和科室组织的各项培训并自觉的理解其精神实质。

二、工作方面：

在工作上，认真负责、踏踏实实做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件规范化知识，严格要求自己，刻苦钻研业务，争做行家里手。对待患者和蔼可亲，及时做好医疗文书的书写工作，认真书写工作职责，严格遵守科室制度，规范作。

三、学习方面：

本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰，为了科室的整体护理水平的提高，本人严格要求自己，认真学习科室文件书写规范化要求。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的标准、严密的)。

四、生活方面：

能够遵守医院的各项规章制度，服从领导的各项安排。团结同事、务真求实、乐观上进。以积极热情的心态去对待每一件事情。

以上是我的述职，不足，请领导和同事们提出宝贵意见。在今后的工作中，我将努力加以改正，勤奋学习、积极进取，为医院的发展做出自己应有的贡献。

自我评价范文篇二。

我是20xx年xx月入职的。作为一名年轻护士已有xx年多了，对护理工作的认识也有了更深一层次的提高，在以后的工作中，我将更加努力上进，不断进取，提高自身素质，把自己培养为一名合格的护理人员，为医院的护理质量做出自己应有的贡献。

我在思想上严格要求自己，树立良好的形象，坚决拥护医院的各项规章制度，遵守医院的规章制度，廉洁自律，树立正确的人生观，世界观，价值观。在工作过程中，我时刻牢记为人民服务的宗旨，以病人为中心，牢固树立团队精神，不断提高工作效率。

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