郑宏
教授、主任医师、博士生导师
新疆医科大学第一附属医院
在人口老龄化快速上升、预防基础薄弱以及患病年龄越来越年轻化的压力之下，心血管疾病呈现爆发趋势，被认为是严重威胁人类健康的头号杀手。据报告，我国心血管病现患人数2.9 亿，每年约370万人死于心血管疾病，占总死亡原因的42%，其中围术期死亡原因，心血管事件占到32.24%。据统计，全球每年有超过 2.3 亿人接受各类手术，既往有心血管疾病史患者在接受心脏手术或非心脏手术时发生心脏不良事件的概率明显增加。
此外，全球约2%~5%的非心脏手术患者（500万~1200万/年）也会发生围术期心脏相关并发症，其中0.65%的患者会最终发展到围术期心梗甚至心脏骤停，若术中发生心肌缺血，术后心脏不良事件比无心肌缺血病人增加2-3倍。因此，及时发现并有效防范围手术期心脏不良事件的发生是每位麻醉医生经常面临的挑战，而精准监测在早发现、早诊断、早干预来降低围手术期与心脏直接相关的不良事件发生率及改善预后方面发挥了至关重要的作用。
目前，尽管在临床上心血管不良事件的监测手段很多，但是单独依靠某一种监测不利于早期发现和防范术中心肌缺血事件。目前大多数麻醉医生仍然仅采用指脉搏氧饱和度、心电图、无创血压、中心静脉压及呼吸末CO2进行术中麻醉监测与管理。但对于高危心血管疾病手术患者，这些传统的生命体征监测手段具有明显的不足：缺乏以氧供需平衡理论指导监测；缺乏个体化监测；缺乏将实验室诊断与常规监测相结合分析；缺乏将心血管的功能、形态、容量和压力为一体的监测。
因此，建立基于氧供需平衡理论基础的精准监测体系做到早发现、早诊断、早干预来降低围手术期与心脏直接相关的不良事件发生率及改善预后至关重要。
如何建立高危心血管疾病患者围术期精准监测体系呢？首先应当基于氧供需平衡理论，重点监测：
1.氧和监测 ①血氧饱和度(SpO2)②混合静脉血氧饱和度③脑氧饱和度；
2.心电图监测 围术期仅仅用II导心电图监测心血管疾患的病人是远远不够的，在判定心血管不良事件敏感度上，单用标准Ⅱ导联为18%～33%，V4和V5导联一起具有90%的敏感度，II导联和V5导联一起具有80%的敏感度，II 、V4 和V5导联一起则具有96%的敏感度。因此针对心血管疾患的病人，围术期II导联加 V4 和V5导联一起监测显得尤为重要；
3.经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）监测围术期超声的应用能够尽早发现区域性室壁运动异常(RWMA)及的并发症；
4.心肌标记物的监测监测肌酸激酶同工酶MB、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白以及高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。尤其是hs-cTn可减少“肌钙蛋白盲区”时间以更早、更准确检出心梗，有更高的阴性预测价值，且可作为心肌细胞损伤程度的量化指标；
5.体温监测；
6.内环境监测 血气分析；
7.血流动力学监测 有创动脉血压（IBP）监测、动脉波形分析C O测定( PICCO )、Fl0Trac/Vigileo监护。
高危心血管疾病患者精准监测要求做到：完善的术前风险评估及相关检查；以氧供需平衡为准则，确保血流动力学稳定；明确手术与麻醉对心血管的干扰因素；围术期全程、连续进行监测。此外，更要注意不能以单一的数据评价患者病情，应该把容量、压力、形态、功能变化融为一体进行综合评价；把生物学标记物、实验室检验结果、动态监测数据结合病人基础状况和干预手段进行前后自身对照评价。
总而言之，围术期精准监测体系的建立能够保障心血管疾病患者手术及麻醉安全，能让麻醉医生在第一时间及时发现心脏相关不良事件并做出相应的处理。当然，监测确实重要但不能完全依赖精准监测，关键还是靠麻醉医生个人素质和水平以及以病例为线索结合病情综合考虑分析并快速处置的能力。
中华医学信息导报供稿
转载来源：中国医师协会麻醉学医师分会
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