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11月，由ACC、AHA等多个学术机构制定的“成人高血压预防、检测、评估和管理指南”正式颁布。新版指南重新定义了高血压及其分类，降低了治疗门槛和目标值，对高血压的管理更加积极。
以下为版指南中关于成年高血压预防、检测、评估和管理的要点。
一般方法、筛查和随访
版指南是对“高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会第七次报告”（JNC 7）的更新。版指南是一项综合性指南，综合了血压相关心血管疾病（CVD）研究的最新进展、动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）、启动降压药物治疗的血压阈值、血压治疗目标、高血压治疗和控制改善策略以及其他各种重要问题。
1. 高血压分类
卫生保健工作者必须严格遵循血压测量标准，这一点至关重要。根据血压值将血压分为正常、升高，或者1期或2期高血压，以便预防和治疗高血压。正常血压定义为 120/ 80 mmHg；120~129/ 80 mmHg为血压升高；130~139或80~89 mmHg为高血压1期，≥140或≥90 mmHg为高血压2期。
在对高血压患者进行诊断之前，重要的是要基于≥2种情况下≥2次读数的平均值来估算患者的血压水平。建议进行诊室外血压测量和自我血压监测，以确诊高血压和进行降压药物滴定，同时进行临床干预和远程医疗咨询。基于地点/方法的相应血压为：诊室/临床140/90 mmHg，HBPM 135/85 mmHg，白天ABPM 135/85 mmHg、夜间ABPM 120/70 mmHg、24小时ABPM 130/80 mmHg。在未接受治疗的成人中，如果收缩压（SBP） 130 mmHg但 160 mmHg，或者舒张压（DBP） 80 mmHg但 100 mmHg，在诊断高血压之前用白天ABPM或HBPM筛查白大衣高血压是合理的。在诊室血压升高（120~129/ 80 mmHg）但未达到高血压标准的成年人中，用白天ABPM或HBPM筛查隐匿性高血压是合理的。
对于尚未罹患高血压的45岁成年人，40年内发展为高血压的风险为：非裔美国人93%、西班牙裔92%、白人86%、中国人84%。在，高血压是世界范围内死亡和致残的主要原因，对女性和非裔美国人（与白人相比）的影响更大。经常被忽视的是，CVD风险以对数线性方式增加；SBP水平从 115 mmHg至 180 mmHg，DBP水平从 75 mmHg至 105 mmHg。SBP每升高20 mmHg和DBP每升高10 mmHg，卒中、心脏病或其他血管疾病死亡风险均会增加一倍。在≥30岁的人群中，较高的SBP和DBP与CVD、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒中、外周动脉疾病和腹主动脉瘤有关。SBP是比DBP更重要的CVD危险因素。
2. 高血压病因筛查
对于成年高血压患者，筛查和管理其他CVD危险因素非常重要，包括：吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、健康状况较差、不健康饮食、心理压力和睡眠呼吸暂停。原发性高血压的基础检查包括空腹血糖、全血细胞计数、血脂、基础代谢、促甲状腺激素、尿常规、心电图和/或超声心动图、尿酸及尿白蛋白/肌酐比值。
新发或未控制的成年高血压患者出现以下情况，有必要筛查高血压的继发原因，包括：耐药性（≥3种药物）、突然发作、年龄 30岁、靶器官过度损伤（脑血管疾病、视网膜病变、左心室肥厚、HFpEF和HFrEF、冠状动脉疾病、慢性肾病、外周动脉疾病、蛋白尿）或老年患者出现DBP升高或严重低钾血症。
筛查包括慢性肾脏病（CKD）、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停、药物诱导性高血压（非甾体抗炎药、类固醇/雄激素、减充血剂、咖啡因、单胺氧化酶抑制剂）以及饮酒引起的高血压。如果存在特殊临床症状，则需要筛查继发性高血压的罕见原因（嗜铬细胞瘤、库欣综合征、先天性肾上腺增生症、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和主动脉狭窄）。建议医生将筛查结果为阳性的患者转给专科医生。
3. 非药物干预措施
降低血压的非药物干预措施包括：超重或肥胖患者通过健康饮食、限钠补钾来减轻体重；并通过结构化的训练方案增加体力活动。男性每日不得超过2个标准饮酒量（1标准饮酒量大概包含14g酒精），女性每日不超过1个标准饮酒量。
每改变一种生活方式，通常会使SBP下降4~5 mmHg，DBP下降2~4 mmHg；但低钠、低饱和脂肪和全脂肪饮食，并增加水果、蔬菜和谷类，可使SBP降低约11 mmHg。
4. 药物治疗措施
药物治疗降低血压的获益在于降低与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。血压下降到一定程度后，只有较少具有高ASCVD风险的人需要接受治疗以预防CVD事件（即需要治疗的人数较少），如患有冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟和CKD的老年患者。
对于临床CVD患者和平均SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg患者，建议使用降压药物进行二级预防，以防止复发性CVD事件；对于无CVD病史但ASCVD风险≥10%和SBP≥130 mmHg或DBP≥80 mmHg的患者，建议使用降压药物进行一级预防。对于无CVD病史、ASCVD风险 10%和SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的患者，也同样建议使用降压药物进行CVD的一级预防。
在50岁之前，女性比男性的高血压患病率低，但50岁之后则要高于男性。然而，目前尚没有随机对照试验专门评估女性患者的结局（如SPRINT研究），妊娠期高血压管理的特殊建议除外，没有证据确定开始药物治疗的血压阈值、治疗目标值、初始降压药物选择或联合使用降压药物在男性与女性之间的区别。对于已确诊高血压且有CVD的患者或ASCVD事件风险≥10%的成年人，建议血压目标 130/80 mmHg。对于已确诊为高血压的成年人，但没有其他增加心血管疾病风险的标志物，血压目标 130/80 mmHg的建议也是合理的。
5. 随访
对于血压升高或高血压1期伴低ASCVD风险的低危成年患者，应在非药物治疗后的3~6个月再次评估血压。
高ASCVD风险（ASCVD风险≥10%）的高血压1期成年患者，应同时进行非药物和降压药物治疗，1个月内再次评估血压。
高血压2期的成年患者，应在初次诊断后1个月内由基层医疗服务中心再次进行评估，并接受非药物治疗和2种不同类型降压药物的联合治疗，1个月内再次评估血压。
对于平均血压非常高（例如，SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg）的成年患者，建议及时评估和进行药物治疗，然后仔细监测，必要时增加剂量。
药物治疗原则和特殊人群
1. 药物治疗原则
氯噻酮（12.5~25 mg）是首选利尿剂，因为其半衰期很长，并可以降低CVD风险。不应联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和直接肾素抑制剂。ACEI和ARB会增加CKD或同时使用钾补充剂或保钾药物时的高钾血症风险。妊娠期应停用ACEI和ARB。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）会引起水肿。非二氢吡啶类CCB与心动过缓和心脏传导阻滞有关，应避免用于HFrEF。心衰和肾小球滤过率（GFR） 30 ml/min时优选袢利尿剂。阿米洛利和氨苯蝶啶可以与噻嗪类联用，用于低血钾成年患者，但GFR 45 ml/min时应避免使用。
螺内酯或依普利酮是治疗原发性醛固酮增多症和难治性高血压的首选药物。除CAD和HFrEF外，β受体阻滞剂不作为一线治疗药物。应避免突然停用β受体阻滞剂。高血压合并HFrEF患者，首选比索洛尔和琥珀酸美托洛尔；当高血压患者出现支气管痉挛性呼吸道疾病时，首选比索洛尔。HFrEF患者优选同时阻断α受体和β受体活性的β受体阻滞剂，如卡维地洛。
α1受体阻滞剂与体位性低血压相关；有良性前列腺增生症状的男性患者可考虑应用这类药物。应避免使用中枢α2受体激动剂，因其副作用且需要避免突然中断，而被作为最终选择。直接血管扩张剂与水钠潴留有关，必须与利尿剂和β受体阻滞剂合用。
高血压1期的初始一线治疗包括噻嗪类利尿剂、CCB和ACEI或ARB。高血压2期和平均血压高于目标值20/10 mmHg的患者，建议使用两种不同类型的一线药物。每日一次、复方制剂的治疗方案，可以改善依从性。
对于已确诊为高血压的稳定性CVD或ASCVD风险≥10%的成年患者，建议血压目标 130/80 mmHg。治疗策略首先要遵循CAD、HFrEF、既往心肌梗死和稳定型心绞痛的指南治疗标准，根据需要加用其他药物以进一步控制血压。HFpEF患者有容量超负荷症状时，应使用利尿剂来控制高血压，之后用ACEI或ARB和β受体阻滞剂滴定至SBP 130 mmHg。ARB治疗高血压，有助于预防房颤复发。
2. 特殊人群
1）CKD
CKD患者的血压目标应 130/80 mmHg。对于CKD≥3级或者CKD 1级或2级伴蛋白尿（ 300 mg/天）的患者，ACEI可以减缓肾脏疾病的进展。如果不能耐受ACEI，可用ARB。
2）卒中
卒中和脑血管疾病成年年患者的情况很复杂。对于卒中患者，建议根据卒中的程度、类型和治疗目标进行治疗，理想的降压药物尚未在临床试验中得到充分研究。对于急性颅内出血和SBP 220 mmHg的成年患者，持续静脉给药并密切监测血压可能是合理的。立即将SBP从150~220 mmHg降至 140 mmHg无益于减少死亡，反而有害。对于急性缺血性卒中，溶栓治疗前应将血压缓慢降至 185/110 mmHg，并在启动药物治疗后将血压维持在 180/105 mmHg 至少24小时。住院期间，缺血性卒中患者稳定且血压 140/90 mmHg，启动或重启降压治疗是合理的。对于未接受溶栓治疗或血管内治疗的患者，若血压≥220/120 mmHg，降压治疗获益尚不明确，但在卒中发作后24小时内血压降低15%是合理的。但是，急性缺血性卒中后48~72小时内血压 220/120mmHg时，启动或重启降压治疗无效。
在事件发生后的最初几天内重启降压治疗，可作为卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防措施以减少复发。用ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂治疗是有用的。对于未曾接受高血压治疗且血压≥140/90 mmHg的患者，应在事件发生后几天内启动降压治疗。药物的选择应基于合并症。对于卒中或TIA患者，血压目标 130/80 mmHg可能是合理的。对于缺血性卒中且未曾接受高血压治疗的患者，若血压 140/90 mmHg，则没有治疗获益的证据。
3）糖尿病
血压≥130/80 mmHg时应启动降压药物治疗，治疗目标 130/80 mmHg。对于糖尿病合并高血压的成年患者，所有一线降压药物（利尿剂、ACEI、ARB和CCB）都是有用和有效的。若患者有蛋白尿，可考虑应用ACEI或ARB。
4）代谢综合征
通过改变饮食、减重和锻炼等生活方式的改变来改善胰岛素敏感性，是治疗代谢综合征的基础。高血压合并代谢综合征患者的最佳降压药物治疗方案，目前尚未确定。ALLHAT研究显示，氯噻酮在减少心血管事件方面与其他降压药物一样有效。除非用于缺血性心脏病，否则应避免常规使用β受体阻滞剂。
5）瓣膜性心脏病
无症状性主动脉瓣狭窄的高血压患者应该进行药物治疗，从小剂量开始，根据情况逐渐增加滴定剂量。对于慢性主动脉瓣关闭不全患者，使用不降低心率的药物治疗收缩期高血压是合理的（如避免使用β受体阻滞剂）。
6）主动脉疾病
建议β受体阻滞剂作为高血压和胸主动脉疾病患者的首选降压药物。
7）人种/种族
在有高血压但无心衰或CKD的非裔美国成年患者（包括糖尿病患者）中，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂或CCB。建议大多数成年患者使用两种或两种以上降压药物以达到 130/80 mmHg的目标值，尤其是非裔美国高血压患者。
8）年龄相关问题
建议平均SBP≥130 mmHg、生活自理的成年患者（≥65岁）接受高血压治疗，治疗目标为SBP 130 mmHg。对于高合并症负担和/或预期寿命有限的老年高血压患者（≥65岁），基于临床判断、患者偏好和团队来评估降压强度的风险/获益以及降压药物的选择是合理的。降压有助于预防认知能力下降和痴呆。
9）外科手术围手术期
对于接受大手术的高血压患者，应继续使用β受体阻滞剂，其他降压药物应继续使用至手术。围手术期可考虑停用ACEI和ARB。对于择期大手术和SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg的患者，可考虑推迟手术。术前突然停用β受体阻滞剂或可乐定可能是有害的。术中应该用静脉药物来控制高血压，直到可以恢复口服药物。
每一名成年高血压患者都应该有明确、详细和基于当前证据的治疗计划，以确保实现治疗和自我管理目标、有效管理合并症、及时随访、遵循CVD循证指南。建议通过有效的行为和激励策略来促进改变生活方式。建议成立一个由医师、护士和药师组成的结构化团队，同时整合家庭监测和远程医疗干预。随着医疗体系、医务人员和患者水平的提高，结局可能会有所改善。给予医务人员相应的财务激励也是有用的。
信源：Melvyn Rubenfire. Guideline for High Blood Pressure in Adults. ACC. May 07, .
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