作者：高珍珍，白智远，呼延静，刘维鹏，延安大学附属医院
重症颅脑损伤（Craniocerebralinjury，CI）是指因颅脑创伤、出血、脑缺血卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染及脑部肿瘤或其它疾病引起的需要重症加强监测和治疗的颅脑损伤患者。其死亡率及致残率均较高，有报道指出，其在各种创伤中的死亡率高达30%－50%，个别报道达70%。本文就重症颅脑损伤患者镇静、镇痛的现况进行如下综述。
1.重症颅脑损伤患者的病理、生理变化
重症颅脑损伤患者多处于激烈的应激环境中，交感神经兴奋性明显升高，极易出现脑水肿、血管痉挛及再出血；外伤性颅内压升高，既外伤性高颅压，是神经外科非常多见的综合征，也是颅脑神经外科治疗的重点，而颅内压升高，将会进一步导致剧烈头痛，意识模糊、眩晕、呕吐等情况，甚至引起脑疝，如果不及时处理，可进一步引起血压升高，进而可能引起脑出血及全身炎症反应综合征，严重消耗患者机能，给患者治疗及预后带来严重影响。
2.镇静、镇痛的益处
大量的临床实践均表明，重症颅脑损伤患者会有不同程度的疼痛及躁动，且大多的临床指南及实践均提示颅脑损伤患者是需要镇静、镇痛的，其除带来和其他重症患者一样的好处外，还带来诸多专科益处。（1）镇静、镇痛可降低颅内压、改善脑氧代谢、预防和终止急性环境下的癫痫状态，所以我们不应因该类患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题；（2）大多数颅脑损伤患者都需要行机械通气治疗，也一样会有不能耐受人工气道和机械通气的情况，出现人机对抗，降低机械通气的效果，甚至可能造成呼吸机相关性肺疾病和颅脑损伤的加重；（3）有效及合理的镇静、镇痛有助于稳定血流动力学，一定程度上减轻心血管反应，避免血压过度升高造成2次出血，降低并发症的发生率及死亡率；（4）该类患者再出血的发生率达2%－25%，且术后1天较多见，主要原因是患者术后躁动，疼痛难忍，拔除气管插管，吸痰，翻身等引起血压波动导致脑灌注异常；（5）镇痛镇静不仅可缓解患者紧张、躁动和不安负面的情绪，降低全身代谢，减少脑组织氧耗，改善自主神经功能紊乱，减少儿茶酚胺分泌，改善短期预后，但仍需大样本证实。
3.重症颅脑损伤患者镇静镇痛的争论
毋庸置疑，重症颅脑损伤患者是需要镇静镇痛的，且大多数数据表明其是安全和有效的，但临床上却仍存在顾虑及争议，不同单位的实施也存在很大差异，关于重症颅脑损伤患者镇静镇痛的报道也比较少，笔者认为原因主要有以下几个方面：（1）重症颅脑损伤患者生命体征多不平稳，而镇静镇痛大多会影响循环及呼吸；（2）重症颅脑损伤患者常需要定时的观察意识及瞳孔，但镇静镇痛对意识障碍程度加重及瞳孔大小的影响是临床医师主要担心的问题；（3）系统的镇静镇痛普及较少，多数医生仍习惯使用传统的临时镇静、镇痛，导致镇静深度难以控制，镇静镇痛效果不佳；（4）对于重症颅脑损伤患者的镇静、镇痛治疗，缺乏高级别循证医学证据，尤其是对远期神经系统转归的影响；（5）重症颅脑损伤患者，意识、认知和循环系统水平及病情具有明显的相关性，而常规的镇静、镇痛药物又会抑制呼吸系统，影响对患者意识的评估和对疾病准确性，客观性的认识。
目前对于重症颅脑损伤患者应用何种药物进行镇痛、镇静，尚无定论，其早期是否使用镇痛镇静仍存在争议；镇静、镇痛在重症颅脑损伤患者中如何恰当实施，仍是我们临床中面临的主要问题。
4.目前颅脑损伤患者镇静、镇痛常用药物
目前该类患者镇静、镇痛的药物与一般ICU患者差距不大，主要有以下几种：
（1）咪达唑仑：是苯二氮卓类药物，具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及遗忘、中枢性肌松作用。其有很强的水溶性，起效迅速，为3－5分钟，苏醒时间为50－120分钟，因此在停药的2小时内，可唤醒患者并对其进行神经外科检查。其通过肝肾代谢，可调节范围广，且可以预测其抗焦虑及顺行性遗忘作用。有研究发现持续输注镇静剂量的咪达唑仑，可明显抑制交感神经活动，且对心血管抑制轻微，可保持稳定的血流动力学状态；其还可以降低颅内压和脑代谢，提高癫痫抽搐阈值。在与丙泊酚及硫喷妥钠的比较中，其对癫痫持续状态的控制率最高，为78%；大量的研究对比其与丙泊酚用于重症患者，但仍无明确证据证明哪个更好。但其容易引起呼吸抑制，低血压（与年龄、性别及疾病严重程度无关而可能与血容量绝对或相对不足有关），有时还可引起谵妄，还可产生活性代谢产物，且长期应用可导致蓄积，使苏醒延迟，还可能产生耐受，骤然停药时，会出现戒断症状。
（2）丙泊酚：为烷基酸类麻醉药，其起效迅速，苏醒快，停药后短时间内就可对患者进行意识的评估，其虽在肝脏代谢，通过肾脏排出，但有研究表明肝肾功能障碍者，其最终半衰期并未改变。有相关的实验指出，丙泊酚可以通过与氧自由基反应产生低活性的自由基，减轻高活性自由基引起的脂质过氧化物级联反应，对钙超载引起抑制作用，从而减少由H2O2所引起的细胞死亡，达到保护脑细胞的目的；还可以通过减少凋亡蛋白Bax表达的方式抑制细胞凋亡，从而使嗜酸性改变减少；还可减少脑部血流，降低颅内压和脑氧代谢率，从而起到脑保护作用，而且可以提高癫痫抽搐的阈值。但也有报道指出，其可以导致小鼠的神经细胞凋亡，引起注射部位疼痛，抑制呼吸、循环系统，导致高甘油三脂血症，而且可以引起丙泊酚输注综合征，特别是在神经重症中，其发生率很高，达10.4%。
（3）芬太尼：为阿片类激动剂，起效迅速，约1分钟，持续时间大概30分钟，主要通过抑制大脑孤束核传入神经冲动的传递（第9.10对）达到镇痛的目的，其成瘾性较小，对呼吸抑制作用也弱于吗啡，不释放组胺，还可以防止术后谵妄，还降低心率，防止术后谵妄，但对心率、血压的影响较大，可是报道仍表明，芬太尼仍为ICU镇静镇痛最常用的镇痛药。
（4）舒芬太尼：为目前最强效的阿片类镇痛药，是一种特异性u－阿片受体激动剂，对受体的亲和力为芬太尼的7－10倍，静注后几分钟就达最大药效，且其对血流动力学和激素影响较小，呼吸抑制症状轻，同时可保证足够的心肌氧供，并且其脂溶性高，容易穿透细胞膜和血脑屏障，反复多次给药后蓄积作用不强，安全范围较宽。其在脊髓、延髓、中脑，丘脑等阿片受体及边缘系统中有一定的效果，对情绪区域的受体有影响，可产生一些欣快感，缓解患者紧张情绪，因此可以引起一定的镇静作用。有研究表明，其不仅具有较好的心血管稳定性，不存在免疫抑制、溶血和组胺释放，还可以抑制应激反应，减少脑水肿，有一定的脑保护作用。与瑞芬太尼相比，其用于急诊颅脑损伤患者的麻醉效果比较理想，可以保证患者手术的顺利进行，并且提升了患者的治疗效果，减少了不良反应的发生，虽可抑制呼吸，但采用少量低速的方式可以避免。重症颅脑损伤患者术后舒芬太尼自控镇痛不仅安全有效，更重要的是对于术后再出血有特别明显的预防作用。
（5）瑞芬太尼：其是一种全新的u型阿片受体激动剂，是通过非特异性酯酶代谢，半衰期只有5－9分钟，且不管采用什么静脉滴注方式或是多少滴注时间，在停止输注瑞芬太尼5－7分钟后，它的血浆浓度都可以减少到原来的一半。研究表明，芬太尼及瑞芬太尼的血流动力学变化都不大，所以患有心血管疾病的病人可以考虑使用，但瑞芬太尼的呼吸抑制作用明显多于芬太尼及舒芬太尼。
（6）药物组合：联合用药，优势互补，避免了单用一种药物的不良反应，还可以减少用药量，比较全方位的控制了躁动患者的镇静、镇痛深度，从而给患者重要脏器的功能恢复赢得时间，还可以减少约束躁动患者的物力人力资源浪费，降低了经济费用。但联合用药用于颅脑损伤的报道较少，其中研究咪达唑仑联合芬太尼的相对较多，这两种药都是镇静及镇痛药物中比较成熟的药物，且两者有较好的协同作用，其联合用于重症颅脑损伤患者对于颅脑损伤患者生命体征及血痒饱和度的影响明显优于单用，且不良反应少，但芬太尼易至血压下降，应首先补充血容量及适当应用多巴胺，避免低血压影响脑灌注；也有右美联合咪达唑仑者，其可明显降低患者颅内压，降低疼痛及镇静评分，对患者镇静过程中的循环系统影响较小，且可使患者呼吸相对稳定，从而减少机械通气的时间及不良反应发生率。还有联合咪达唑仑+丙泊酚+小剂量芬太尼，其可明显阻止脑损伤继续加重，具有明显的协同强化镇静、镇痛及抗肌张力增高作用。
总之，临床中对于如何联合用药，五花八门，效果及并发症也差距甚远，没有一种比较被广泛认可的组合方式。
5.重症颅脑损伤患者镇静、镇痛的理念
程序化镇静、镇痛可有效提高镇静、镇痛效果，同时安全性相对较高，而颅内压监测指导下的程序化镇静、镇痛更有利于发挥镇静优势，改善预后；特别是当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静深度，且宜维持较浅的镇静深度；临床上的深度镇静只用在ICU的一些特殊病人，如小儿镇静、颅内高压治疗的需要、严重ARDS的病人，全世界范围对ICU的镇静镇痛都强调清醒镇静，因此右美托咪定为不二之选。但是最新有研究发现，镇静药物每日中断策略（DIS），患者的应激激素水平明显升高，且多数患者颅内压会明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标都会发生明显有害的变化。
目前强调应在充分镇痛的基础上镇静，且应尽早使用β受体阻滞剂、右美托咪定及阿片类药物，尽早尽可能的降低机体的应激及儿茶酚胺的释放，控制脑血流量，降低颅内压，从而起到控制脑容量的目的，但又应避免低血容量状态。
6.重症颅脑损伤患者镇静镇痛的监测及及评估
重症颅脑损伤患者镇静、镇痛时的监测及评估量表较多，但目前临床最常用的意识评估手段仍是格拉斯格昏迷量表（GCS）；临床应用最多，信度和效度最好的镇静深度评价量表为里士满躁动镇静量表（RASS）及镇静躁动量表（SAS）；而Ramsay评分表有助于镇静、镇痛深度的控制，从而达到预期的治疗效果；严重的颅脑损伤患者HRV常下降，因此HRV分析可作为重症颅脑损伤患者死亡和预后不良的一个无创性预测指标；定时、及时的进行意识评估，瞳孔的观察和CT检查，并不会导致患者转归恶化，且常使得治疗强度降低；以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的脑功能多元化监测理念仍受到广泛的推荐。
7.展望
综上所述，重症颅脑损伤患者镇静、镇痛是非常必要的，但高级别的循证医学证据急需被证明，特别是各种药物远期神经系统的影响。其中右美托咪定联合舒芬太尼是比较理想的药物，但其如何合理的用于重症颅脑损伤患者仍需大样本的临床试验探究。
来源：高珍珍,白智远,呼延静,刘维鹏.重症颅脑损伤患者镇静镇痛的研究进展[J].现代医学与健康研究电子杂志,,1(06):21-22.
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