戳上方蓝字关注我们吧
来源 // 中华医学信息导报第3期
我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制，且需要进行意识评估。本文将概述TBI患者应用镇痛镇静药物的现状、目的，镇痛镇静药物的撤除及镇痛镇静的未来发展方向。
TBI患者应用镇痛镇静药物的现状
镇痛镇静治疗用于TBI患者时，常存在两方面的顾虑：（1）意识评估存在困难；（2）对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用。这也是临床医生日常普遍关注的两个问题，尤其是在面对TBI患者时，呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难性的打击。
欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发现，2001-在所有ICU中，神经ICU应用镇静药物的比例排名第3。2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发现，90%以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物，并且无论是轻度[颅内压（ICP）<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、中度（ICP<30 mmHg）还是重度患者（ICP≥30 mmHg），均应用了镇痛镇静药物。重度TBI患者ICP控制不良时，患者无法向医生进行主诉，并可能诱发癫痫、躁动等并发症，预防性应用镇痛镇静药物或可避免此类事件的发生。因此，国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他疾病患者，其应用的目的不仅是镇痛镇静，还有器官保护作用。
然而，由于缺乏临床研究资料，现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。
TBI患者应用镇痛镇静药物的目的
1．镇痛镇静TBI患者应用镇痛镇静药物，镇痛镇静的首要目的是：（1）缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应；（2）减少并发症；（3）提高人工气道和机械通气的耐受性；（4）利于医疗和护理操作。当以镇痛镇静为主要目的时，对患者的各项指标进行评估尤为重要，临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表（RASS）/镇静躁动评分（SAS）、行为疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图（EEG）以及其他生理指标等。一项在加拿大、北美TBI患者中开展的疼痛与镇静评估可行性流行病学调查发现，在439例患者中，完全无反应以及仅对声音和物理刺激有体动反应的患者占23%~24%，这提示约有3/4的患者可以完成疼痛、镇静、谵妄等相关评估。一项166例TBI患者反馈的问卷调查中发现，86.0%患者可完成疼痛评估，疼痛数字评价量表（NRS）最为常用，但是对行为学监测效果不佳；91.8%的患者可完成镇静评估，常用RASS评估，但依据镇静评估结果调整镇静药物剂量的患者则少之又少；54.4%患者可完成谵妄评估，常用谵妄评估量表（CAM-ICU）。尽管镇静过程中对患者的评估非常重要，如GCS不仅能够指导镇静深度，还可借此了解患者的意识状态等，但目前我国神经ICU医生对患者情况的评估工作开展得尚不完善。２．脑保护TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统，主要包括：（1）降低脑代谢、控制ICP；（2）辅助低温治疗。降低脑代谢、控制ICP：重度TBI患者（GCS评分<9）中，当其他控制ICP、降低脑代谢手段无效时，临床主要应用巴比妥类药物。一份The Cochrane系统评价报告显示，巴比妥类药物没有改善患者病情的转归，却导致低血压事件的增多，目前在临床中已不再大规模应用此类药物。美国《脑创伤基金会重症颅脑损伤（BTFTBI）指南》推荐意见认为，不建议预防性应用巴比妥类药物，但当内/外科治疗手段无效时，可应用巴比妥类药物作为挽救性治疗措施。需要强调的是，在应用过程中必须密切监测患者的循环状况，并可依据EEG监测进行药物剂量调整。尽管巴比妥类药物基本被否定，但其他对循环影响相对轻微的镇静药物也缺乏临床证据。辅助低温治疗：在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静，必要时需要应用肌松剂。研究显示，低温治疗中常用镇痛镇静及肌松药物的应用方法为：咪达唑仑（57.4%），每小时0.3~5.0mg/kg；丙泊酚（19.1%），每小时6mg/kg；芬太尼（48.5%），每小时0.5~10.0μg/kg；吗啡（5.9%）；泮库溴铵和顺式阿曲库铵（79.4%）。
TBI患者应用镇痛镇静药物的撤除
《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（）》建议，重症TBI患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。临床镇痛镇静药物撤药流程见图。
依据患者病情，对于轻度和中度TBI患者，主要以轻度镇静治疗为主，监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点；对于重度TBI患者，是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据。未来应大力开展以下几方面工作：（1）推广镇痛镇静的评估，加强镇静评估和颅内病情判断的整合。（2）整合评估、滴定式调整剂量、镇痛为基础的治疗方案，开展相关的临床对照研究。（3）深入研究并逐步普及疼痛评估手段。机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛，疼痛行为学评估量表是否适用于此类患者，还有待进一步研究，因此开展这部分工作至关重要。（4）生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究。由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰，现有指南没有明确推荐这两项评估内容，但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽。因此其应用价值有待进一步阐明。
第九届十院集团神外联盟神经重症沙龙暨第二届江海神经重症高峰论坛、第四届江海颅脑损伤高峰论坛、第一届江海神经康复高峰论坛，将于9月20-22日在江苏如东举办。点击阅读原文，查看更多会讯！
如东人民医院神经外科，1951年完成首例开颅术，1952年施行首例三叉神经切断术，1993年独立设科，开展显微血管减压术，现有病床44张，医师11人（其中主任医师5人、副主任医师5人、国家认证专科医师6人），护士22人，为上海十院医疗集团神经外科联盟成员、如东高亮名医工作室、上海冬雷脑科医生集团联盟单位、南通市临床重点专科、南通市温馨服务示范科室、南通市巾帼志愿服务示范队、江苏省群众性经济技术创新工程示范岗、江苏省巾帼文明岗、全国颅内血肿微创穿刺清除技术协作医院、中国卒中中心联盟单位。
恪守病人第一、生命至上的服务宗旨，树立时间就是脑、积极就是脑的服务理念，坚持质量立科、服务兴科、科技强科的发展战略，构筑学习型、研究型、创新型科室，结合县情、院情和科室人才梯队，加强学科亚专业建设和发展，初步形成重型颅脑损伤救治、脑血管病介入诊治、微创神经外科等三大技术优势，基本达到科有特色、人有专长的目标，颅脑损伤、脑血管病、颅脑肿瘤等诊治水平达到市内领先、国内先进，以其精湛的医疗技术和丰富的临床经验，为如东及周边地区广大百姓提供优质、高效、便利的全心全程全向服务。
相关回顾
《脑出血》杂志投稿须知
《脑出血》杂志编辑部征集封面图片启事
《脑出血》杂志第一届编委会
上海名医来了！十院神经外科专家定期莅临如东坐诊手术
周建新丨脑灌注支持：从ICP到BASIC
陈文劲丨神经重症的镇痛镇静（下）
陈文劲丨神经重症的镇痛镇静（上）
复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识
地佐辛术后镇痛专家建议（）
右美托咪定临床应用专家共识（）
教您快速检索到本公众号中的文章
有了“智叟医学检索”，查阅英文医学文献不再难！
医生查找文献的新利器——医视通
长按指纹识别二维码关注
转载仅作观点分享，版权归原作者或来源机构所有。如有涉及任何版权方面的问题，请及时联系我们，我们将立即删除处理。谢谢！
如果觉得《周建新丨重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的思考》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
