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股骨颈骨折是临床常见的骨折类型，其手术方式可分为保髋手术和关节置换。保髋手术主要包括闭合复位经皮螺钉固定和切开复位内固定。今天，来了解一下股骨颈骨折闭合/切开复位内固定术。
体位与术前准备
全麻或硬膜外麻醉。
患者平卧于下肢牵引床上，双足固定于可内外旋的牵引脚踏板上。
两腿分开，患肢牵引，腱肢伸直外展或屈膝屈髋外展外旋位稍微对抗牵引。
C形臂或者G形臂辅助透视，注意术中透视的角度，采取标准的影像监视：
标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，即影像采集器与地面成10°~30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°。
▲ 侧位像投影要求：图像采集器与股骨颈同处一个平面，即与水平面成10°~30°的倾斜角(A），C形臂机应与下肢成40°(B)，与股骨颈与头钉的位置垂直。
注意事项
本手术对于体位要求较高，只有正确的体位、良好的透视角度和应用牵引床，才能获得良好的复位。
骨折的复位
股骨颈骨折的闭合复位法
应用关节囊的韧带整复作用对移位的股骨颈进行复位。
患者平卧于牵引床，将患肢足部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间。
骨折后股骨颈骨折通常呈内翻、短缩、向前成角畸形，远端由于足受重力作用而外旋。
首先轴向牵引患肢，恢复股骨颈的长度，纠正内翻畸形，使股骨颈轻微外翻。
▲股骨颈骨折的闭合复位(一)
A：患者平卧于牵引床，将患肢足部牢固固定于踏板上，患肢轻微屈曲、外展、外旋，健侧肢体屈膝屈髋为C形臂预留空间；
B：骨折后股骨颈骨折通常呈内翻、短缩、向前成角畸形，远端由于足受重力作用而外旋；
C：首先轴向牵引患肢；
D：恢复股骨颈的长度，纠正内翻畸形，使股骨颈轻微外翻。
完成轴向牵引后将患肢足部极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢：
通过内旋患肢，恢复股骨颈骨折向前成角，恢复股骨颈自然的前倾角度；
通过牵引以及内旋、内收患肢，恢复颈干角。
A：患者平卧位，健肢外展，患肢牵引，极度内旋；
B：标记出髌骨形态，保持髌骨朝向正上方
▲股骨颈骨折闭合复位(二)
A：完成轴向牵引后将患肢足部极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢；
B-C：通过内旋患肢，恢复股骨颈骨折向前成角，恢复股骨颈自然的前倾角度；
D：通过上一步骤的牵引，以及内旋、内收患肢，恢复颈干角。
股骨颈骨折，复位尽量一次完成，按照下述方法判断复位效果，如果1-2次闭合复位不满意，则应采取切开复位。否则多次复位有可能加重股骨头血供的损伤。
▲股骨颈骨折闭合复位(三)
A：侧位X线片检查，股骨远端前移；
B：应将患肢重新轻微外旋，用手下压小转子区域，然后重新内旋患肢；
C：调整后再次透视检查复位情况
复位满意程度的判断
股骨颈骨折复位的原则是股骨头获得股骨距的支撑，为此应避免内翻和股骨头的下移；同时后侧成角<20°；轻度的外翻畸形是可以接受的。
为此可以有以下两种方法协助判断复位的满意程度：
股骨颈骨折解剖复位后，在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线，如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意。
Garden对线指数：压力骨小梁与股骨干内侧皮质成角，正位160°，侧位180°。复位后正侧位平片上对线指数<155°或>180°表明骨折对位对线不佳，将增加股骨头缺血性坏死的概率。
A：股骨颈骨折解剖复位后，在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线；
B：如果曲线变为C形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意；
C：股骨颈Garden对线指数：正位160°，侧位180°。正侧位平片上<155°或>180°的成角是不可接受的。
Watson-Jones入路切开复位
如果闭合复位没有达到可以接受的程度，则采取切开复位股骨颈骨折。
切口体表投影
自距离髂前上棘外侧远端2cm起，做一弧形切口，通过大转子顶点外侧，沿股骨长轴延伸。
▲自距离髂前上棘外侧远端2cm起，做一弧形切口，通过大转子顶点外侧，沿股骨长轴延伸
手术入路：
沿皮肤切口切开皮肤、皮下，沿阔筋膜张肌后界切开，将阔筋膜张肌牵向前方，在近端钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌的间隙，至臀上神经的第一个分支处。
向后牵开臀中肌，显露关节囊处的脂肪，将大腿外旋，更好地显露关节囊的前方，若大腿前方肌肉过于紧张可以松开牵引床并稍微屈髋。
T形切开关节囊，即可显露股骨颈骨折处，必要时可以切开股直肌的折返头，以及沿转子线切开股外侧肌起点并向下翻转扩大术野。
术后修复关节囊。
A：沿皮肤切口切开皮肤、皮下，沿阔筋膜张肌后界切开；B：将阔筋膜张肌牵向前方，钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌，至臀上神经的第一个分支处，向后牵开臀中肌，显露关节囊处的脂肪；
C：将大腿外旋，更好地显露关节囊的前方，T形切开关节囊，即可显露股骨颈骨折处；
D：必要时可以切开股直肌的折返头，以及沿转子线切开股外侧肌起点并向下翻转扩大术野。
骨折复位
用骨钩置入骨折断端，向外侧牵拉骨折远端，同时外旋大腿、使骨折断端分离。
松开骨钩的牵引，同时内旋患肢，复位骨折。
如果股骨头存在旋转移位，可以在近端骨折块置入1-2枚克氏针，作为摇杆协助纠正旋转移位。
透视检查复位情况，评判标准同闭合复位。
▲用骨钩向外侧牵拉骨折远端，同时外旋大腿，使骨折断端分离；松开骨钩的牵引，同时内旋患肢，复位骨折。
注意事项
首先应行闭合复位，如果闭合复位不满意，则改为切开复位。
骨折的固定
滑动髋螺钉(DHS)内固定
对于Pauwels角较大的不稳定骨折或者基底型的骨折，可以选择滑动髋螺钉治疗；
一般采取2孔的滑动髋螺钉，另外在主钉上方置入一枚空心螺钉防止股骨颈旋转；
A：DHS结合空心螺钉治疗股骨颈骨折模式图；
B：DHS结合空心螺钉治疗股骨颈骨折，术后X线片。
关于滑动髋螺钉固定的具体操作和方法，可参见：股骨转子间骨折的治疗相关部分。
空心螺钉内固定：倒“品”字置入空心螺钉
第一根导针的置入：进针位置位于小转子平面以上，正位像位于股骨颈下方，侧位像位于股骨颈中线，方向平行于股骨颈长轴，进针至软骨下骨5mm。
应用平行导向器置入第二根导针：正位像位于股骨颈中线，侧位像位于股骨颈后方，方向平行于第一根导针，同样进针至软骨下骨5mm。
应用平行导向器置入第三根导针：股骨头后上方是外侧颈升动脉穿入处，应避免在此位置置入螺钉，因此第三枚导针偏前、偏上，平行于前两根导针置入。
测量深度，所得数值减去5mm，以便加压时骨折端轻微的压缩，如果是年轻骨质坚硬的患者，可以用空心钻预钻孔，如果是年老骨质疏松的患者，可以在拧入螺钉时加垫片，不要让钉尾没入骨皮质。
沿空心钉导针拧入半螺纹空心螺钉，透视下确认空心螺钉螺纹全部通过骨折线，螺钉逐一加压，透视确认，闭合切口。
A-B：股骨颈骨折空心螺钉内固定，术中采取正位和侧位透视，导针置入股骨头软骨下骨以下5mm深度；
C-D：倒“品”字置入三枚空心钉时，第一枚螺钉在正位像位于股骨颈下方，侧位像位于股骨颈中央；第二枚螺钉在正位像位于股骨颈中央，侧位像位于股骨颈后方。
关闭切口
采取单一切口者，缝合阔筋膜张肌，缝合皮肤切口；
采取三个微创经皮切口者，仅需缝合皮肤。
术后处理
术后12h，无明显出血，即可开始恢复抗凝血治疗；
术后应卧床8-12周，卧床期间，患者穿防旋鞋;
之后开始部分负重；
术后4周、8周、12周复查X线片观察骨折愈合情况。
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