髌骨骨折切开复位内固定术

髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折切开复位内固定术⑴清除关节腔内积血和骨屑（插图示切口）

1髌骨骨折切开复位内固定术

髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折切开复位内固定术 ⑴清除关节腔内积血和骨屑（插图示切口） ⑵利用巾钳复位 ⑶钢丝环扎固定法 ⑷钢丝贯穿固定法 ⑸张力带固定法 ⑹修复股四头肌扩张部及关节囊 图1髌骨横断骨折切开复位内固定术 ⑴切除髌骨远端骨折块 ⑵将髌骨、髌韧带缝合 ⑶复位后结扎 ⑷髌韧带上保留小片骨质，以免撕裂 图2髌骨部分切除缝合术 [适应证]髌骨骨折比较常见，多见于青壮年，常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击所引起，髌骨骨折累及关节面，常伴有股四头肌扩张部撕裂和关节内血肿，易发生膝关节功能障碍及损伤性关节炎，髌骨骨折的治疗要求解剖复位，牢靠固定及早期功能锻炼，并修复股四头肌扩张部。一般除无移位的髌骨骨折可用非手术治疗外，大多数髌骨骨折须手术治疗，其中青壮年髌骨横折，移位明显，两骨折块的大小近似，可行切开复位内固定术；对骨折块一大一小者可以切除小骨块后修复；其余的髌骨骨折，如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陈旧性骨折可行髌骨切除术。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]腰麻。[手术步骤]1.体位仰卧位。2.切口、显露前侧U形切口较为适宜[图1 ⑴]，显露较横切口充分，术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能。 3.探查和清理关节腔切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，即可见到髌骨骨折块。损伤严重者，骨折块的分离较大，两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织[图1 ⑴]。 4.复位先伸直膝关节，以松弛股四头肌，利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢，使之复位并由助手暂时保持定位[图1 ⑵]。 5.内固定对两骨折块较大的髌骨横断折，常用不锈钢丝作为内固定物。常用的固定方法有下列3种：⑴环扎固定法：用18～28号不锈钢丝，以粗圆针引导，紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈，然后将髌骨折复位，把钢丝逐渐收紧、拧牢[图1 ⑶]。这方法比较简单，固定也较完善，但易产生成角畸形，一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折。 ⑵贯穿固定法：用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧，垂直于髌骨纵轴，钻一隧道；用同样方法，在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道，8形穿过钢丝。但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。用巾钳复位、拧紧钢丝固定之[图1 ⑷]。这种固定直接、有力、比较牢靠，适用于移位较大的骨折。由于钢丝在髌骨前面交叉，可以防止屈膝时引起的向前成角。 ⑶张力带固定法：用直径1.5mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5mm，针尾弯成钩状，然后用18～28号钢丝绕过两枚克氏针的后面，逐渐收紧拧牢[图1 ⑸]。拧紧时，注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。这样，钢丝收紧后，克氏针将受到一定的压力，促使骨折块互相靠拢，加速愈合；还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方，从而失去张力带固定的作用。 6.修复四头肌扩张部及关节囊检查髌骨关节面完全对合，关节腔内无积血及碎骨后，将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。然后冲洗伤口，逐层缝合[图1 ⑹]。 [术中注意事项]1.髌骨骨折的处理，重点在于争取髌骨关节面的解剖复位及修复伸膝装置。术中绝不能满足于髌骨前面的平整而忽略关节面的正确对合。固定完毕后，应当用手指从关节囊裂口处，伸进关节检查关节面。有条件时，术中应摄片，观察骨折块有无向后张开及关节面的对合情况，以便及时调整。2.选择切口时，应注意使皮肤切口与筋膜切口不在同一平面，以免互相粘连，而影响屈膝功能。3.如远骨折块较小，应将小骨折块切除，修整近侧骨折面与肌腱断端后，将二者直接缝合，这对关节功能并无影响，反而愈合快、效果好。缝合以阔筋膜线或钢丝为佳，粗肠线、丝线亦可。缝合方法：先将肌腱断端作褥式缝合，再在髌骨大骨折块的顶端两侧斜向后方各钻一隧道，从骨折面的靠近软骨面处钻出。这样，缝合后髌骨断端不会向后旋转，肌腱内侧与软骨面会合处在同一平面，可以避免日后磨损股骨的关节面。然后，将缝线穿过髌骨的隧道、拉紧、对合断面，再结扎或拧紧。为了避免缝合时撕裂肌腱断端，也可保留一小横条骨质在腱的顶端，以免撕裂[图2 ⑴～⑷]。 4.缝合股四头肌扩张部、髌韧带，或髌前筋膜时，勿作重叠缝合，以免使股四头肌短缩，而影响屈膝功能。[术后处理]术后用前后长腿石膏托固定膝关节于伸直位，并抬高伤肢。10日后拆线，并适当锻炼股四头肌，2周后扶拐不负重行走，4～6周后可除去外固定，主动锻炼伸膝及屈膝功能。]]

2胫骨干骨折切开复位内固定术

胫骨干骨折切开复位内固定术胫骨干骨折切开复位内固定术[适应证]胫骨中1/3较细弱，骨折多发生在这部位。胫骨中、下段交界外血运欠佳，术后容易发生延迟愈合或不愈合。胫骨位置表浅，多数骨折适于手法复位外固定治疗；只有少数闭合复位失败或不能复位的骨折，或复位后再移位的骨折（如就医晚的骨折、螺旋骨折或长斜面骨折）及神经、血管有损伤的骨折，才需要手术处理。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]腰麻或局麻。[手术步骤]1.体位仰卧位。2.切口用小腿前侧切口。显露时不要作皮下分离，注意保存软组织与骨膜间的联系，骨膜剥离也要愈少愈好，以保持小腿皮肤和骨折端的血液供应。3.复位先由助手将骨折两端的肢体反向牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端，并进行复位。复位时要注意对准骨的棱角，避免旋转移位。4.内固定螺旋折及斜折应尽量采用1～2枚螺钉或加压螺钉固定，这样损伤小，愈合较快。对就医晚及陈旧性胫骨横断骨折，可采用髓内针或加压钢板固定，手术步骤详见内固定术。胫骨中、下段交界处的骨折，在切开复位内固定的同时，宜施行植骨，以促进愈合。[术后处理]术后即作长腿石膏托固定下肢于膝屈20°位。2周后拆线，改用管形石膏或小夹板固定，直至骨折愈合，固定期应进行适当的功能锻炼，用髓内针或加压钢板内固定者。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。]]

3踝关节骨折切开复位内固定术

踝关节骨折切开复位内固定术踝关节骨折切开复位内固定术踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝(整理)关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗。 ⑴切口 ⑵显露内踝骨折 ⑶利用巾钳复位 ⑷螺钉固定 图1内踝骨折切开复位内固定术 ⑴切口 ⑵螺钉内固定术 图2外踝骨折切开复位内固定术 ⑴拉开跟腱，显露屈长肌（插图示切口） ⑵拉开屈长肌，显露后踝骨折，复位后钻孔 ⑶螺钉内固定 图3后踝骨折切开复位内固定术 图4右胫腓下关节脱位、内踝骨折的内固定术 [适应证]1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。2.双踝骨折手法复位失败者。3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功者。4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。5.有移位的陈旧性骨折。[术前准备]1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促使肿胀消退。2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥长短合适的螺钉。[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。[手术步骤]（一）内踝骨折1.体位仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。2.切口、显露沿内踝前外侧作弧形切口，长约4～5cm，下行向后绕过内踝远端[图1 ⑴]。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘[图1 ⑵]。 3.复位复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清除腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位[图1 ⑶]。 4.内固定较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45°角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）[图1 ⑷]陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。 （二）外踝骨折沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，长短根据骨折高低而定[图2 ⑴]，注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。显露骨折块后，按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定[图2 ⑵]。 （三）后踝骨折取俯卧位，小腿前面垫沙袋，以便术中活动踝关节。根据骨折块的位置，作跟腱内或外侧切口，长约6～8cm。将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开（外位屈长肌腱时要注意保护位于其内侧的胫后血管、神经），即可显露胫、距骨的后面[图3 ⑴ ⑵]。然后，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，并用螺钉内固定。较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定[图3 ⑶]。 [术中注意事项] 1.术中必须注意关节面的解剖复位。复位后，应将踝关节作背伸及跖屈活动，观察活动有无障碍。如有障碍，提示复位不良。有条件时，复位后摄正、侧位X线片，证实解剖复位后再用螺钉内固定。 2.临床上多见双踝或三踝骨折，而且常合并胫腓关节分离或距骨脱位。因此，应结合具体骨折，灵活应用。一般原则大致如下： ⑴双踝骨折先行内踝的切开复位内固定，外踝骨折可试手法复位，如失败，再行切开复位。 ⑵三踝骨折应先取俯卧位，复位内固定后踝骨折，复位时助手应将伤足向前牵引，先整复距骨的后脱位，并在牵引下术者复位和内固定后踝；然后改仰卧位，复位固定内、外踝。 ⑶内踝骨折合并胫腓关节分离和腓骨下段骨折时，应先切开腓骨下端，直视下复位腓骨及胫腓下关节，用螺钉贯穿固定胫腓下关节[图4]，以保证踝穴的正常宽度。然后切开复位内踝骨折。 [术后处理] 踝关节骨折术后应用石膏托外固定于功能位（踝屈90°，足中立），抬高伤肢。术后10～14日拆线，换管形石膏固定，即可持拐下地，不负重行走。8～10周后骨折多已愈合，可去外固定，进行功能锻炼，但半年内应注意避免扭伤。]]

4脊柱骨折脱位合并截瘫的手术

脊柱骨折脱位合并截瘫的手术脊柱骨折脱位合并截瘫的手术脊髓位于椎管内，与脊椎的关系非常密切。因此，脊椎的骨折脱位，无论是闭合性还是开放性，较易引起脊髓损伤。一般说来，无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗；颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定，胸、腰椎骨折多用功能复位。近年来，随着技术的进步和内固定器材的改进，用切开复位内固定治疗胸、腰椎骨折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨折脱位，常在探查脊髓的同时行复位、减压和内固定术。脊髓实质的损伤，目前还不能直接行修复术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤性不全截瘫，据报导疗效尚佳。一般说来，脊髓损伤的手术常为减压术，手术的目的是清除异物和解除压迫，应尽早施行。脊髓减压可自后方（经椎板切除）、侧后方（经椎弓根切除）、或前方（经椎体切除）来进行。近年来多数学者认为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤，碎骨片等致压物多来自脊髓的前方，椎板切除很难解除脊髓的压迫，还能因切除椎板，切断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性，主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进入椎管者，仍以椎板切除为宜，经此途径探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。 ⑴切除棘间韧带 ⑵剪除棘突 ⑶切除椎板 ⑷全椎板切除 ⑸单侧椎板切除 ⑹切开硬脊膜 ⑺剪断齿状韧带 ⑻轻轻牵拉脊髓，显露前方 ⑼清除髓内血肿 ⑽复位 ⑾关节突交锁 ⑿棘突钢丝固定 ⒀棘突钢板固定 ⒁哈氏棒固定 ⒂Luque棒固定 图1椎板切除、脊髓探查及脊柱骨折复位内固定术 ⑴显露病侧椎板、横突 ⑵切除横突，显露椎弓根 ⑶前方减压，椎体间植骨 图2侧后入路椎管减压术 [适应证]1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创术。2.截瘫病人，X线片或CT扫描显示椎体或其附件骨折脱位，骨折片或椎间盘等向椎管突入，压迫脊髓者。3.不全截瘫病人，瘫痪体征加重或停止恢复，腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。4.晚期不全截瘫病人，腰穿显示蛛网膜下腔梗阻，CT显示骨折畸形愈合压迫脊髓，或有骨片等压迫脊髓者。[术前准备]1.同骨折切开复位术。2.条件许可时，损伤部位应作CT检查或磁共振成像。3.伤情稳定后，应即作腰穿，奎氏试验，并送脑脊液检查。4.伤后1周内，应给氟美松、甘露醇等静脉点滴。5.采取各种措施，预防脊髓损伤的并发症如褥疮、尿路感染等。6.颈椎骨折并发颈髓损伤者，术前应作颅骨牵引。7.术中需行内固定者，应准备钢丝、棘突钢板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根钢板等内固定的全套器材以备选用。[麻醉]颈髓损伤多有呼吸肌麻痹，宜用气管内麻醉，以便吸痰和辅助呼吸。腰椎或胸椎手术可选用局麻或全麻，一般不用硬膜外麻醉，以免存在硬膜破裂时，大量麻药进入蛛网膜下腔。[手术步骤]（一）椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位内固定术1.体位颈椎手术，病人俯卧，头置于“头托”上，继续颅骨牵引。胸腰椎手术，病人俯卧，骨折部位置于手术台的“桥”上，以便术中摇动手术台，使脊柱屈曲或过伸，协助复位。2.切口、显露椎板用脊柱后侧显露途径（见脊柱后侧显露途径）。3.切除椎板（以胸椎椎板切除为例）：胸椎棘突呈瓦盖状重叠，上一胸椎的棘突覆盖下一胸椎的椎板。因此，椎板切除时切口近端应多切除一个棘突，并自下而上地咬除椎板。棘突及椎板显露后，用刀切除骨折部位的棘间韧带[图1 ⑴]，再用棘突剪或大号咬骨钳靠近棘突根部切除棘突[图1 ⑵]，使两侧椎板的汇合部变薄，易于切除。用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需要切除的椎板下缘插入，在黄韧带的浅面咬去一片椎板后，横行切开黄韧带，紧贴椎板的深面放入神经剥离器，分离硬膜外脂肪和黄韧带之间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后将咬骨钳放入该间隙，自下而上地逐个切除椎板[图1 ⑶]。椎板切除范围。上、下两端包括病椎及其上、下各一个椎板；两侧抵关节突内缘，即所谓全椎板切除术[图1 ⑷]。关节突应尽量保留，以免引起脊柱不稳。如因清除病灶必须切除关节突时，也只能切除一侧关节突中的1～2个，而对侧关节突必须保持完整，如病灶只在一侧或偏于一侧，亦可作半（单）侧椎板切除术[图1 ⑸]。切除椎板时应注意：①任何咬骨钳都不能插入椎管太多，以免挫伤脊髓；②咬骨钳必须完全张开后，才能插入椎管，决不可置入椎管后再张开；③切除椎板时，术者应一手握住咬骨钳手把，另一手扶住钳端，用向上提的力量咬合，以免咬骨钳滑入椎管而挫伤脊髓。椎板切除后，骨缘渗血可用骨蜡止血，椎管内静脉出血可用带线棉片压迫止血。 4.探查椎管及脊髓彻底止血，冲洗切口后，用带线棉片保护切口，即可开始探查。先探查椎管，应注意观察硬膜外脂肪和硬膜的完整性，椎管内有无碎骨片、血肿、破裂纤维环、韧带或突入椎管的髓核；如有，应彻底清除。清除干净后探查脊髓。先沿中线将硬膜外脂肪向两侧分开，显露硬膜。检查硬膜色泽（正常硬膜呈白色、有光泽，如呈暗红色，提示挫伤）、有无搏动，并用手指轻轻触摸硬膜，检查有无局限性隆起，肿块或囊状物。凡疑有脊髓病变或椎体后缘病变时，应切开硬膜探查。先在硬膜后正中线的两侧，各缝一针牵引线，用蚊钳夹住提起。在两牵引线之间用尖刃刀切一小口。置入有槽探针抬起硬膜，用尖刃刀沿槽切开。一般先切开3～5cm，需要时再行扩大[图1 ⑹]。切开后注意脑脊液的颜色和数量，有无搏动、硬膜有无肥厚、蛛网膜有无粘连、出血或囊肿形成。吸附脑脊液后，检查脊髓粗细是否一致，有无后凸或肿物。如需探查脊髓前方，可切断1～2条齿状韧带，该韧带位于神经根之间[图1 ⑺]，即可用神经剥离器或神经根拉钩将脊髓轻轻拉开；或用蚊钳夹住齿状韧带的断端，轻轻牵拉脊髓，使之稍向对侧翻转，即可显露脊髓前方[图1 ⑻]。注意有无移位的碎骨片或椎体，或脱出的髓核，或破裂的韧带等压迫脊髓，在探查过程中所发现的致压物应随时清除，但对脊髓前方的致压物，因后侧入路处理脊髓前方病变很困难，易损伤脊髓，应慎重。 如脊髓无搏动，应当用细导尿管伸入蛛网膜下腔，向近端和远端缓慢进入探查一段距离，如无障碍，提示骨折的近、远端无梗阻。如脊髓有局限性膨隆，扪之较软，可用细针头自后正中沟穿刺。如抽出囊液或血性液体，应用剃刀片自后正中沟切开，清除囊肿或血肿[图1 ⑼]。如脊髓已裂碎，软化或液化，亦应清除。 5.复位屈曲型骨折脱位常可在直视下，用手法牵引，并使脊柱过伸等方法复位。脊髓探查后，病人头端有一助手握住两侧腋部向上牵引，另一助手握住病人双踝向下牵引，同时将手术台的两端缓缓升高，使脊柱呈过伸位。此时在大多数病人可见后移的脊椎逐渐复位。必要时，术者和助手可各持一把狮牙钳，夹住骨折近端和远端的棘突，反向牵引和复位[图1 ⑽]。如台上、台下密切配合，将更有利于复位。有关节突交锁者，应先切除下位脊椎的上关节突，然后复位[图1 ⑾]。 6.内固定由于脊髓损伤是因脊柱不稳定性骨折所致，而手术又破坏了棘上和棘间韧带，加剧了脊柱的不稳定。此外，截瘫病人无法用外固定，而术后又要求早期活动和康复治疗，以减少并发症。因此，并发截瘫的脊柱骨折复位后，常用内固定。固定方法：⑴棘突钢丝固定：复位后、固定切除椎板的头端和尾端各1～2个棘突，方法如图[图1 ⑿]。棘突钢丝固定法的优点是方法简便、安全，病人负担较小。此法最大缺点是固定不坚强，更由于棘突为松质骨，难于耐受脊柱活动的应力，一般多用于活动相对不大的胸椎和应力较小的颈椎。 ⑵棘突钢板固定：先将挑选长度和弧度合适的钢板置于棘突两旁。一般的长度以能固定切除椎板的头端和尾端各2个棘突为度。固定时，用棘突钻孔器在棘突上钻孔，然后置放钢板，用螺栓固定[图1 ⒀]。此法的优缺点基本上与棘突钢丝固定相似。 ⑶Harrington棒（哈氏棒）固定：即用Harrington装置进行固定。一般多用于胸腰段不稳定性骨折脱位，特别适用于并发截瘫的病人。原则上，脊柱伸直型骨折脱位，用撑开棒作后位固定；脊柱屈曲型骨折脱位，用加压棒作后位固定，但并发截瘫的病人常用撑开棒。固定范围包括受伤的脊椎，以及伤椎以上和以下各2～3个脊椎[图1 ⒁]。Harrington棒除有固定作用外，还有复位作用，可以使骨折脱位复位，恢复椎管内径，为截瘫的恢复创造有利的条件。另外，Harrington棒固定比棘突钢板固定坚强，可以早期翻身活动，便于护理和康复。Harrington棒能支撑或压缩于椎板而产生固定和复位作用。因此，应根据脊柱骨折的类型及部位（前柱、中柱、后柱）来选择设计。但Harrington棒固定的显露范围较广，出血多，一般应待病情稳定后手术。此外，脊柱的旋转活动，易发生Harrington棒脱钩或折断，从而失去固定作用。因此，Harrington棒的缺点较多，似非治疗脊柱骨折的首选。 Harrington棒装置的器械及手术步骤见脊柱侧弯手术。 ⑷Luque棒固定：Luque棒固定的抗弯曲应力和抗旋转应力比Harrington棒大，固定作用比Harrington棒更为坚强，最适用于活动范围较大的胸腰段不稳定骨折脱位，并发脊髓或马尾神经损伤者。由于Luque棒固定无撑开脊椎的作用，因此，应先行复位满意后始可固定。Luque棒的固定范围包括损伤的脊椎，以及伤椎以上和以下各3个脊椎。固定方法有双棒固定和┌┐形固定[图1 ⒂]。具体手术步骤见脊柱侧弯手术。 Luque棒固定的主要缺点是多次钢丝穿过椎板下椎管可引起脊髓和神经损伤，在康复过程中可引起钢丝断裂而丧失固定作用，应在两端采用粗钢丝固定。7.缝合硬膜及切口探查完毕，清点纱布及带线棉片，数目无误后，间断缝合硬膜。硬膜如有缺损，可切取骶棘肌筋膜移植修复。彻底止血后，冲洗伤口，逐层缝合。硬膜外置胶管负压引流，胶管自切口旁另戳小口引出。（二）侧后入路椎管减压术侧后入路椎弓根切除处理胸、腰椎骨折并发脊髓损伤较为直接、合理，一般多用于下列情况：⑴屈曲型压缩骨折合并不全或完全截瘫，X线片或CT检查显示椎体明显后凸或脱位，导致椎管前后径狭窄；⑵经后路椎板切除减压术后，感觉恢复，而运动恢复不满意者；或感觉、运动恢复到一定程度后不再进步，而X线片或CT检查显示脊髓前受压者；⑶不全截瘫，经非手术治疗1～3月，脊髓功能恢复不满意，而X线片或CT检查显示脊髓前方受压者。1.体位常用侧卧位或侧俯卧位。一般是瘫痪较重的一侧在上，或压缩明显，或有关节突骨折的一侧在上。2.切口及显露胸、腰椎用中线旁切口，剥离一侧椎板及关节突，并继续向外侧剥离横突，椎弓根及椎体侧面[图2 ⑴]，为了清晰显露，可切断骶棘肌。剥离应紧贴骨面进行，注意勿损伤腰神经及大血管。一般出血可用干纱布堵塞止血。直视下用咬骨钳咬除横突，以腰神经为引导，显露椎弓根及椎间孔，用小号直骨刀或弯骨刀削薄椎弓根后，用椎板咬骨钳咬除椎弓根，显露脊髓的侧面。在切除椎弓根的过程中，必须小心勿损伤神经根或脊髓，如须扩大显露，可切除一侧关节突、椎板，甚至上、下椎弓根[图2 ⑵]。 3.探查、减压：用硬膜剥离器轻轻拉开硬膜，分离硬膜与椎体之间的粘连，查明受压的部位及范围，脊髓的前侧如有碎骨片、血肿、破裂的韧带、髓核和肉芽等，应彻底清除。陈旧性骨折常有瘢痕、骨嵴、骨赘或后移的椎体压迫脊髓。瘢痕可以切除，位于椎体后缘的骨赘可用弧形小骨刀切除。对后凸的骨嵴和后移椎体，为避免因震动、或骨片挤压、或失手而损伤脊髓，最好不用骨刀一小片、一小片地切除骨嵴和椎体后侧皮质骨，而改用手摇钻在骨嵴的一侧钻一排孔，用小括匙将骨嵴下的松质骨刮突，仅剩一薄层皮质骨时，再用椎体塌陷器将后凸的皮质骨压入骨质已刮除的空隙。减压范围横向应超过中线，最好达到对侧椎弓根；纵向以后移位椎体的后面能与上、下椎体后缘平齐，不再压迫脊髓为度。 4.缝合减压后，用骨蜡等彻底止血，逐层缝合。常规置负压引流管。椎体压缩严重，或已作过椎板切除者，应行椎体间植骨术[图2 ⑶]，以促进椎体融合，增加脊柱的稳定性。 [术中注意事项]1.由于广泛剥离肌肉和椎管内粘连而引起静脉丛出血，以及椎体松质骨的渗血，失血量较多，除术中注意止血外，应准备足够血液，一般应备1000ml以上，以便等量补充。2.剥离和切除横突与椎弓根时，注意避免损伤胸膜、腰神经和腰动脉。3.后侧入路探查和处理脊髓前侧病变是很困难的，应注意安全操作，千万不能勉强，以免加重脊髓损伤。4.所有椎管内或硬膜内的操作应准确、轻巧、细致，以免损伤脊髓，尤其是处理后移椎体时，必须防止过度牵拉脊髓；或锤击用力过甚而振动脊髓；或碎骨片压迫脊髓；或失手，器械直接撞击脊髓。5.切口缝合前，必须清点纱布及带线棉片，因术中常用纱布或棉片止血，较易遗留在切口内。6.手术结束时，应彻底止血。并应常规作负压引流，以防血肿压迫脊髓，并可减少术后粘连。[术后处理]1.术后翻身时应避免扭转脊柱，以免内固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂。2.术后继续用抗生素、氟美松、甘露醇等药物。3.注意切口有无脑脊液漏的发生，如发生脑脊液漏，应采取相应措施控制。4.骨折愈合后，可取出棘突钢板或Harrington棒等内固定物，以免折断或移位，压迫皮肤而形成窦道。]]

5骨折切开复位术

骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术。 1-1剥离骨膜，显露骨折端 1-2清除血块 1-3凿开骨痂，分离折端 1-4用骨膜剥离器插入骨折端间，撬拨复位 1-5用持骨钳夹住骨折端，在手法牵引下反向牵拉复位 图1骨折切开复位术 骨折切开复位的优点，是可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折（如关节内骨折等）争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外，在切开复位的同时，可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件（如清除夹在骨折端之间的软组织，切除骨折不愈合的硬化骨质，钻通髓腔，施行植骨或坚强的内固定，矫正畸形等），为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后，可选用坚强的内固定，术后不用外固定，可以早期离床，不但有利于功能锻炼，减少术后并发症；同时可增加骨折端的血液供应，促使骨折愈合，做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢长骨骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点：⑴骨的部分血运来自骨膜与周围软组织，尽管在手术中注意轻巧仔细操作，但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运，使骨折端的坏死区增大，引起迟愈合，甚至不愈合。⑵切开复位时，血肿的清除必将干扰人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间。⑶更严重的是切开复位术使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，增加了感染的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用，本来已有严重损伤，手术势必增加局部损伤，影响血运，使局部组织抵抗力进一步降低，细菌更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染，后果严重，不但给伤员带来不必要的痛苦，甚至还可能造成残疾。⑷切开复位术必将引起软组织之间，或软组织与骨之间的粘连，如粘连广泛，特别是关节附近的粘连，将影响关节功能的恢复。骨折治疗的目的是让伤员在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢复肢体功能。大量病例证明，绝大多数骨折，包括手法复位难度大，对位程度要求高的，都可以用手法复位，小夹板固定治愈。因此，手法复位是基本的治疗方法，只对切开复位的结果肯定能优于手法复位的少数骨折病例，或不能用手法复位者，才采用手术切开复位。儿童及少年自身的塑形能力强，而抗感染的能力低，切开复位更应慎重。一旦决定切开复位，即应针对其缺点，采用有效措施如术中尽量缩小骨膜剥离的范围，减少血运损害；严格执行无菌技术，避免伤口感染等。清除或减少不利因素，以保证手术成功。[适应证]1.骨折累及关节面有显著移位，不宜手法复位，或手法未能复位或复位后不能保持位置者（如肱骨髁、股骨髁、胫骨髁及踝关节骨折等）应切开复位。其目的是争取关节面的解剖复位，避免关节不稳和损伤性关节炎。同时行坚强的内固定，如肱骨髁间骨折，用骨栓固定，以便早日进行关节功能锻炼。2.骨折合并同一骨骼的关节脱位（如股骨骨折合并髋关节脱位），由于脱位关节的远端有骨折，施行手法复位有困难者。3.一骨数处骨折或同一肢体的股骨和胫骨骨折，或多发性骨折，为了预防并发症和便于病人在床上活动，可选择某些手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，行切开复位内固定术。4.有明显移位的撕脱骨折，如髌骨骨折，尺骨鹰嘴骨折等，手法复位困难，复位后难以维持折端对位者。5.两骨折端之间有软组织嵌入，手法松解失败者。6.骨折合并主要血管或神经损伤，在修复血管或神经前，必需先行切开复位术，恢复骨架的支撑作用。7.伤员未能及时就医，来院时已不能进行手法复位或牵引复位治疗，而骨折移位明显，日后势必影响肢体功能者。8.某些血液供应有障碍的骨折，如股骨颈骨折等，外固定不利于维持复位和愈合，应行切开复位或手法复位三翼钉等内固定，以期牢固固定，促进骨折愈合。9.有明显移位的骨骺骨折，复位不良或两骨折端不能紧密接触者。[禁忌证]1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。2.如有危及生命的头颅、胸腔或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。骨折局部有超过～小时的开放性伤口。切开复位的时间对骨折切开复位的时间有不同的看法，一般说来，应根据全身情况和局部伤情而定。其原则如下：开放性骨折或脱位在～小时以内，污染较轻者需紧急手术，如清创彻底，也可行内固定术。～小时的开放性骨折，也应清创。术中手法复位骨折，可选用简单的内固定，如钢丝、螺钉等以维持对位。术后用石膏固定或牵引固定。超过小时的，一般不清创，应敞开伤口，充分引流，同时作牵引复位和固定，或手法复位，石膏固定。并发主要血管损伤的骨折，应紧急手术。闭合性骨折已决定需行切开复位者，如全身情况允许，又无手术禁忌证，应争取早期手术。一般以伤后～日为宜。在此期间可有充分时间作术前准备、计划手术和准备器械；此时组织虽已水肿，但骨折周围的组织间隙尚可辨认，手术尚无很大困难；此时骨折愈合刚刚开始，手术对骨折愈合的干扰不大。有人认为在伤后～周后手术为宜，因为此时骨折端的血供丰富，有利于骨折愈合。但另一方面，此时血肿已机化，并有肌肉痉挛等，手术有一定困难，对骨折愈合的干扰较大。如再往后延期，则骨折已初步愈合，软组织挛缩，手术困难增大，对骨折愈合的干扰更大。来诊较晚的闭合骨折，肿胀严重，皮肤发生水泡者，又无紧急手术的适应证时，应暂行外固定或牵引，抬高患肢。待肿胀消退，痂皮脱落，皮肤洁净后再行手术。术前准备骨折是严重外伤引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后手术。术前骨折部位应摄正侧位线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。对术中需摄线片者，应事先通知放射线科及手术室做好准备。术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。开放性骨折应即用抗生素和破伤风抗毒素；或原为开放性骨折因故延迟手术达周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。切开复位后需用内固定物或骨移植者，应于麻醉后立即静脉点滴抗生素，以后每小时次，共用次。骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备，参加手术者当日应避免接触化脓伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。麻醉在疼痛和肌肉痉挛的情况下，进行骨折的复位是很困难的。因此切开复位术要求完全无痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根据年龄、骨折部位来选择。一般，儿童多选用全麻；成人上肢可用颈丛或臂丛麻醉，下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；躯干多选用气管内插管麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤体位体位因骨折的部位不同而有差异，总的要求是：①便于手术显露和操作；②不妨碍骨折的手术复位；③病人舒适。例如髋关节后脱位的切开复位，选用后侧途径时，原可用俯卧位，但俯卧位将妨碍复位时的屈髋牵引，故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外，行组织移植以修复组织缺损时，常需两组人员同时手术，此时体位应考虑供区和受区手术的需要和方便。切口切口部位选择的要求：①显露充分，操作简便，损伤小，出血少，愈合后瘢痕不影响功能；②不要选在皮肤下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘连及疼痛；③切口最好不经过关节，必需经过关节时，应采用┌┘形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节功能。显露骨折端循某一显露途径，切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉，直达骨膜。切开骨膜，并作骨膜下分离，即可显露骨折端图。显露过程应遵守：①尽可能从肌肉间隙进入。这样，解剖层次清楚，损伤小，出血少，术野清晰，不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系，尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可，不要剥离过多，以免破坏骨折端的血运而影响愈合。 4.骨折区的处理骨折区的处理包括①清除凝血块与损毁的组织[图1-2]；②与软组织相连的碎骨片原则上应保留，游离的小骨片或骨屑应清除干净，完全游离的大骨片不能清除，应复位固定，以免引起骨缺损（开放性骨折的大碎骨片用生理盐水洗净，再用1∶1000新洁而灭液浸泡5～10分钟后复位）。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位；④新鲜骨折的折端无需修整，而对陈旧性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀将折端修整，凿成新创面，并钻通骨髓腔[图1-3]。 5.骨折复位一般都在直视下，利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位，可用骨膜剥离器插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位[1-4]。较明显的重叠移位和侧移位，在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位[图1-5]。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。 6.内固定或植骨除污染严重和超过12小时的开放性骨折外，一般在切开复位的同时行内固定术（方法见内固定术）。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折，应在切开复位的同时行植骨术，以促进骨折愈合。7.缝合彻底止血，冲洗伤口后，逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。[术中注意事项]1.术中应严格执行无菌技术，这是预防感染的关键。消毒铺巾后用护皮膜或消毒“袜套”保护切口，使切口与周围皮肤隔离。尽量避免手指接触切口或伸入关节内，以防污染。2.如无禁忌，术中应当使用充气止血带，使出血减少，解剖层次清楚，便于手术进行。但每次使用时间不得超过1小时，松开止血带后要仔细止血。3.骨折端复位后，缝合切口前应检查骨折端对位情况。关节内骨折应摄片检查，如发现复位不满意，应重新复位及内固定。[术后处理]1.切开复位内固定术后，一般常用各种类型的石膏作外固定。石膏固定完成后，应待其干燥硬固后，始可搬动病人。2.抬高伤肢，密切观察肢体的血运和指（趾）的活动，如有异常情况，应迅速查明原因，及时处理。如为外固定太紧应立即放松；如有神经受压，要及早解除压迫。3.在指导下，鼓励病人应尽作伤肢肌肉和关节的功能锻炼。4.术后24～48小时拔出负压引流管。术后10～14日拆线。[常见并发症的预防及处理]1.休克由于骨折局部出血与疼痛的强烈刺激，可发生休克或处于休克前期。切开复位术又是损伤较大、血量损失较多的手术，如术前没有很好地准备而冒然手术，必将加重或引起休克。因此，预防休克的关键是在术前、术中进行必要的输液、输血，以补充血容量，术中应按失血量等量输血。此外，必须禁忌粗暴的操作，以减少损伤刺激。如发生休克，应暂时中止手术，积极进行抢救。2.切口感染这是切开复位术的严重并发症。切口感染意味着骨折端的感染（即化脓性骨髓炎）。感染后，局部长期充血，骨折端受脓液浸泡，组织坏死解放出大量分解产物，均不利于骨折的愈合，使延迟愈合和不愈合的发生率大为增高，肢体的功能受到影响，甚至发生残疾。因此，切口感染的预防极为重要，关系到手术的成败以及肢体功能的恢复。预防的关键，在于术前、术中采取严格的无菌技术。此外，手术时注意操作轻巧，避免加重损伤，也很重要。已发生感染者，应及早通畅引流，并给足量的抗生素以控制感染。同时，不应放弃骨折的治疗，仍需外固定或牵引以保持骨折复位。感染后，内固定物虽已成为异物，可不必急于取出，待急性炎症消退后，行病灶清除，组织转移或移植术，以消灭创面，促进骨折愈合。3.延迟愈合和不愈合几乎所有经切开复位的骨折，临床愈合时间都要延长。如术中血运破坏较多，骨折端处理不良，内、外固定不可靠，术后处理不当或切口感染等，则更易造成延迟愈合和不愈合。因此，必须注意预防感染，尽量少分离组织和剥离骨膜，操作要轻巧，减少软组织损伤，以保证骨折端有充分血运。对时间较长及血运不良的骨折，应进行植骨或行带血管的骨块和骨膜移植，以促进愈合。已发生延迟愈合的骨折，应仔细分析，去除其原因。不愈合的骨折只有重新手术，修整骨端，施行骨移植和牢靠内固定才能治愈。]]

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