肱骨髁骨折切开复位内固定术

肱骨髁骨折切开复位内固定术肱骨髁骨折切开复位内固定术儿童时期的肱骨下端有4～5个骨化中心及骨骺线，出现于不同年龄[图44-40]。而且前有冠状窝，后有鹰嘴窝，髁部的骨支架比较薄弱，易发生骨折。由于肱

1肱骨髁骨折切开复位内固定术

肱骨髁骨折切开复位内固定术肱骨髁骨折切开复位内固定术儿童时期的肱骨下端有4～5个骨化中心及骨骺线，出现于不同年龄[图44-40]。而且前有冠状窝，后有鹰嘴窝，髁部的骨支架比较薄弱，易发生骨折。由于肱骨外髁有伸肌群附着，内髁有屈肌群附着，所以髁部骨折极易发生翻转移位；而且移位后，难以用手法复位；即使手法复位成功，也极易因肌肉的牵拉而再移位。此外，髁部骨折常累及关节面和骨骺，如不及时给以恰当的治疗，不但可以影响关节的伸屈功能，而且还可以影响骨骺的发育，出现生长性畸形。常见的肱骨髁骨折有肱骨外髁骨折和内上髁骨折两种。内上髁骨折易并发尺神经损伤，检查时应注意。这两种髁部骨折块多为软骨，X线片不显影，有时易被忽视[图1]。 图1肱骨下端骨骺 ⑴肘外侧切口 ⑵显露骨折块 ⑶复位后钢针内固定 图2右肱骨外髁骨折切开复位内固定术 ⑴肘内侧切口，骨折块嵌入关节腔内 ⑵从关节腔内挑出骨折块 ⑶钢针内固定，尺神经移位至肘内前方 图3右肱骨内上髁骨折及骺分离切开复位内固定术 ［适应证］1.新鲜肱骨髁骨折有移位，手法复位失败，或手法复位后再移位者。2.就医较晚的肱骨髁骨折，有移位者。［术前准备］同骨折切开复位术和内固定术。［麻醉］臂丛麻醉或全麻。［手术步骤］（一）肱骨外髁骨折1.体位、切口仰卧位，伤肢置胸前。肘外侧弧形切口，起自肱骨外上髁上5cm，止于桡骨颈部[图2 ⑴]。2.显露骨折处切开皮肤、皮下组织后，在肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱三头肌间隙分离（桡神经从肱肌与肱桡肌之间穿向前侧，分离切口上端时需注意避免损伤），并分别向前后拉开，即可显露骨折。骨折块呈不同程度的旋转，常常是粗糙的骨折面向着肘关节外侧，而光滑的关节面向着肱骨干和滑车的骨折面[图2 ⑵]。骨折块远大于X线片所显影的大小（包括外上髁、肱骨小头骨骺、部分滑车骨骺和小块干骺端骨质）。显露时，注意不要切断骨折块的前臂伸肌腱附着处，以保存骨块的血运。 3.复位有时术中辨认延迟几周手术的骨折移位有一定困难。应在清除关节内血肿、折端肉芽、骨痂及骨屑后，对照X线片，反复辨认骨缺损外观及移位的骨折面。确认后，屈肘使前臂伸肌松弛，用巾钳夹住移位的骨块反向复位。4.内固定在巾钳维持复位下，用2根克氏针将外髁固定于肱骨干，其方向自外下斜向内上，呈40°～60°角，用手摇钻钻入[图2 ⑶]固定。 （二）肱骨内上髁骨折及骨骺分离 1.体位、切口仰卧位，伤肢外展置床旁小桌上，或屈肘置于胸前。肘内侧切口，以肱骨内上髁部位为中心，作纵行切口，长5cm[图3 ⑴]。 2.显露切开深筋膜，即可见肱骨内上髁部位有粗糙骨折面。探查位于其后内侧尺神经沟内的尺神经，并予以分离后拉开保护。3.复位内上髁骨折块常被夹入尺骨半月切迹与肱骨滑车之间，所以看不到骨折块，仅可见到屈肌及腱膜连同关节囊嵌入关节内[图3 ⑴]，应仔细用弯止血钳挑出肌肉及骨折块[图3 ⑵]。骨折块有时未嵌入关节内，比较容易找到。复位时要屈肘，使前臂屈肌松弛，即可将骨折块完全复位。 4.内固定将骨折块复位并保持对位后，用克氏针从骨折块中心向上、向对侧斜行钻入肱骨下端松质骨内作内固定。骨折愈合后，尺神经沟会因骨质增生而变得狭小或不平，可能以后发生尺神经的迟发性瘫痪。一般应在内固定后同时行尺神经前移术[图3 ⑶]。 [术后处理]术后用石膏托固定伤肢于屈时90°，3周后去石膏外固定，并开始伸屈肘关节，进行功能锻炼。骨折愈合后，可拔除克氏针。]]

2尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术 ⑴近折段短的钢丝8形固定 ⑵近折段长的钢丝8形固定 图1右尺骨鹰嘴突骨折切开复位内固定术 ⑴钢丝环扎 ⑵环扎易形成向后成角畸形 ⑶环扎孔应位于尺骨纵轴之后 ⑷克氏针加钢丝张力带固定 图2鹰嘴骨折向后成角的预防 [适应证]尺骨鹰嘴骨折的治疗有两个目的；首先是半月状切迹关节面的解剖复位，并有坚强的内固定，以便早期进行锻炼，恢复功能；其次是恢复肱三头肌的正常伸肘力量。肱三头肌附着于鹰嘴，鹰嘴的骨折移位肯定会引起骨折部位的肱三头肌腱及其两侧肱三头肌扩张部分的断裂，如不修复，将影响肱三头肌的伸肘力量。骨折移位愈明显，则影响愈严重。要达到上述目的，只有行切开复位内固定术。因此，除无移位的鹰嘴骨折，可用石膏托固定于伸直位外，有移位的鹰嘴骨折应行切开复位内固定术。未涉及关节面的鹰嘴撕脱骨折，则应切除小骨块，修复肱三头肌。[术前准备]同骨折切开复位和内固定术。[麻醉]臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位俯卧位，上肢外展；或仰卧位，上肢置于胸前。2.切口、显露用肘关节后侧切口，以骨折处为中心纵行切开皮肤，长约6cm。在皮下可看见移位的骨折端和其浅面撕裂的筋膜。纵行切开筋膜、骨膜以显露骨折远段。3.复位先把肘关节屈曲，分开骨折端，显露并探查肘关节腔。清除关节腔内的积血、骨屑以及常夹入折端间的筋膜，然后伸直肘关节，用巾钳夹住近侧骨折块向下牵拉，即可复位，并用巾钳保持复位。4.内固定一般都选用不锈钢丝内固定。如近侧骨折块较短，可先在骨折远侧段距离骨折线约1～2cm处，用手摇钻横钻一条隧道。再用圆针引不锈钢丝，贴近尺骨鹰嘴突边缘的肱三头肌腱膜内作半圆形缝合，然后将钢丝通过骨折远侧段的隧道呈8形交叉（钢丝交叉于骨折的后方，固定作用强，可直接防止骨折处发生向后成角畸形），检查复位良好且无筋膜夹入骨折端之间，即可将钢丝拧紧[图1 ⑴]。移去巾钳，伸屈肘关节，如复位固定良好，即可剪去多余的钢丝，缝合肱三头肌腱膜后，缝合切口。 如骨折近侧段较长，可在骨折的近、远侧各钻一隧道，穿过钢丝作8形固定[图1 ⑵]。 [术中注意事项] 1.鹰嘴骨折用不锈钢丝内固定时，应避免作钢丝环扎[图2 ⑴]，因为肱三头肌收缩时，肱骨下端顶住半月状切迹作为支点，易形成向后成角[图2 ⑵]。如果用钢丝作环形结扎，则应使钢丝环扎位于尺骨纵轴的后面，或可避免骨折端向后成角[图2 ⑶]。 2.钢丝结扎后，应伸屈肘关节，检查固定是否牢靠。如果近折段有向后成角趋势时，可插入两根克氏针[图2 ⑷]形成克氏针和钢丝张力带固定。 3.近年来由于内固定材料的进展，尺骨鹰嘴骨折可选用松质骨螺钉髓内固定或双皮质骨螺钉固定。 [术后处理] 术后用石膏托固定于屈肘90°位，3周后间断主动活动肘关节，6周后除去外固定。骨折愈合后才能取出内固定。 ]]

3桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术

桡桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术 ⑴克氏针髓内固定 ⑵尺骨中、上1/3横折，应用髓内针固定 ⑶尺骨不稳定骨折，应用加压钢板固定 ⑷桡骨应保持外凸弧形，宜用加压钢板固定 图1右桡、尺骨干骨折切开复位内固定术 [适应证] 尺、桡骨除提供前臂长度外，还构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节及上、下尺、桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二头肌及旋后肌止于桡骨上1/3；旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨的下1/4。以上的肌肉和关节除使尺、桡骨能伸屈外，还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。由于尺、桡骨的功能复杂而重要，骨折的治疗方针应当是解剖复位、坚强固定，防止并发症，尽早恢复功能，因此，尺、桡骨干骨折切开复位的适应证是：1.闭合复位失败或手法复位外固定后再移位者。 2.骨折已1～2周，仍有严重移位者。 [术前准备] 同骨折切开复位术和内固定术。如需植骨，应准备髂部皮肤。 [麻醉] 臂丛麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展或置于胸前。2.切口、显露采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。3.尺骨干骨折的复位与内固定显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定[图1 ⑴]。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定[图1 ⑵]。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定[图1 ⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。 4.桡骨干骨折的复位和内固定桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应检查尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上向外弯曲，下向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面图 ⑷]。 5.植骨骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。 [术中注意事项]1.术中注意勿损伤骨间膜，以免将尺、桡骨各自分开的切口直接相通；并在内固定完成后，清除两骨之间的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、桡骨折相通，应将软组织缝合或修复隔开。2.想尽一切办法，使尺、桡骨达到解剖复位，并恢复桡骨向外侧凸出的弧形，以恢复前臂旋转功能。骨折复位是否正确，可根据骨折齿状面的对合判定。如为陈旧性骨折，齿状面消失或不清晰时，可利用骨表面的解剖标志（如骨嵴等）进行对位。[术后处理]1.用普通钢板作内固定者，术后用管形石膏将伤肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位，腕关节背屈25°，直至骨折愈合，一般需时3～4月。固定期间应作功能锻炼。2.用加压钢板作内固定者，可以不用外固定。如为粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同时进行功能锻炼，一般于术后12～16月取出加压钢板，取出后仍须用石膏托保护4～6周。]]

4掌、指骨骨折切开复位内固定术

掌掌、指骨骨折切开复位内固定术（一）第一掌骨基底部骨折脱位切开复位内固定术第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一种不稳定性骨折。解剖上第一掌骨与大多角骨构成鞍状关节，灵活而稳定，当暴力沿拇指纵轴作用于鞍状结节时，可于第一掌骨基底部形成自内上至外下的斜形骨折。近侧骨折块由于韧带及关节囊的附着，能保持与大多角骨的解剖关系，远侧骨折段则因外展拇长肌的牵拉，而向桡侧和背侧移位[图1 ⑴]。Bennett骨折复位较易，维持对位则较困难，复位后易再移位而畸形愈合，因此，这种骨折常需切开复位。 ⑴切口（虚线所示） ⑵克氏针交叉固定 ⑶克氏针固定于大多角骨 图1第一掌骨基底部骨折切开复位内固定术 ⑴手部常用切口 ⑵掌骨骨折单针贯穿内固术 ⑶双针交叉固定 ⑷不同类型掌、指骨骨折的克氏针固定 图2掌指骨骨折切开复位内固定术 图3钢针横向固定 [适应证]1.第一掌骨基底部骨折脱位，复位不满意，或复位后再移位者。2.骨折1～2周后或陈旧性骨折，复位及外固定有困难者。[术前准备]同切开复位术和内固定术。[麻醉]常用臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位病人仰卧位，伤肢外展置于小台上；或伤肢屈肘置于胸前。 2.切口自第一掌骨中1/3起，沿掌骨桡侧与大鱼际肌桡侧缘纵行走向近侧，至腕横纹后，沿横纹走向尺侧，使切口呈L形[图1 ⑴]。3.显露骨折端切开皮肤，皮下及筋膜后，于切口背侧，可见伸拇短肌腱，将之向背侧拉开。于第一掌骨近端切开骨膜及关节囊，作骨膜下剥离，以显露掌骨近端及骨折部位。4.复位助手固定伤手，术者握住伤员的拇指牵引，并使第一掌骨外展和背伸，同时用另一手拇指按压第一掌骨基底部，使骨折复位。 5.内固定复位后，一般多用1mm直径的克氏针作内固定。在助手维持对位下，如近侧骨折块较大，用手摇钻穿入两根克氏针，将远侧骨折段与三角形骨块交叉固定[图1 ⑵]。如近侧骨折块很小，难以用克氏针固定时，可将拇指置于外展对掌位，用克氏针将掌骨的远折段与大多角骨固定[图1 ⑶]。因为Bennett骨折的近侧骨折块复位后极易再移位，所以克氏针固定以前，应先检查复位是否正确。以免将骨折块在移位情况下固定，导致畸形愈合。内固定完成后，逐层缝合，并将克氏针尾部弯成钩状，埋于皮下。 [术后处理] 术后用石膏托固定前臂及腕关节于功能位，拇指外展对掌位。3周后拆线，并去除外固定。4～6周后，拔出克氏针。 （二）掌、折骨骨折切开复位内固定术[适应证] 1.开放性手术伤合并掌、指骨骨折，常于清创修复时行内固定术。 2.闭合性掌、指骨骨折仅在复位失败，或复位困难（如骨折时间过久）或不稳定性骨折时，行切开复位内固定术。 [术前准备] 同切开复位术及内固定术。 [麻醉] 多选用臂丛麻醉或局麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展、旋前置于手术台旁小台上。 2.切口常用掌、指骨折切口如图所示[图2 ⑴]。图示的掌骨切口最适用于相邻的两根掌骨，单一掌骨骨折可将切口移至伤骨背侧的伸肌腱侧面。指骨骨折可以根据骨折的部位，选用其中的一段。 3.显露切开皮肤及筋膜，拉开伸指肌腱，可见血肿与移位的骨折，纵行切开骨膜并向两侧剥离，骨折端即可显露[图2 ⑵ ⑶]。对掌骨颈部骨折和近节指骨骨折，显露时应避免损伤指伸肌腱扩张部分。更应注意勿切断蚓状肌腱及骨间肌腱，以免引起手指功能的严重障碍。 4.复位和内固定掌、指骨骨折复位比较容易，手法牵引，加骨膜剥离器撬拨，即可复位。复位后，常用克氏针内固定，其方法有： 单针贯穿内固定：多用于掌骨骨折，其步骤如下：①先用骨膜剥离器将骨折远端撬出，用手摇钻将直径1.5cm的克氏针插入骨髓腔，摇动手摇钻，使克氏针从掌骨头的桡侧背面钻出皮肤；②将手摇钻换到克氏针的远侧端，将克氏针向远端退出，直至针尖与远折端持平；③将折端复位后摇动手摇钻，使克氏针向近折端进针，并自掌骨基底的尺侧背面钻出皮肤；④将手摇钻换至克氏针的近端，将克氏针向近端退出，直至针尖刚退入掌骨头内，掌指关节能活动自如为止[图2 ⑵]。剪去多余的克氏针，针尾弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定：多用于指骨骨折，其步骤如下：①先将骨折远端撬出，用手摇钻稍偏尺侧和桡侧，斜向钻入两根克氏针，分别从指骨头部近侧的桡侧面和尺侧面钻出皮肤，针不应贯穿指骨头；②将手摇钻换到克氏针的远端，将克氏针向远端退针，直至针尖与远折端持平；③骨折复位后，摇动手摇钻使两根克氏针分别自指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出，针也不应穿过关节面；④再将手摇钻换到克氏针的近端，向近端退针，直到针尖刚露出皮质骨1～2mm为止[图2 ⑶]。剪去近端多余的克氏针，尾端弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定最适用于指骨干横折。其他部位骨折和不同类型骨折的克氏针固定如图所示[图2 ⑷]。 5.缝合固定完成后，活动指间关节、掌指关节和腕关节，观察有无骨折移位、关节活动是否受限。如骨折固定可靠，关节活动不受限，即可逐层缝合。 [术中注意事项] 1.4根掌骨并列，相互之间有肌肉连系无旋转活动，故可用单针贯穿固定，而4个手指各自分开，单根贯穿固定，不易控制旋转活动，宜用双针交叉固定。 2.不稳定型掌骨骨折用单针贯穿固定后，如骨折端不稳定，可自骨折的远折段横向穿入一根克氏针，与相邻的掌骨横向固定[图3]。 [术后处理] 1.术后指骨骨折用铝板，掌骨骨折用石膏托固定于功能位。 2.2～3周后除去外固定，主动进行功能锻炼。 2.术后4～6周，取出克氏针。]]

5股骨干骨折切开复位内因固定术

股骨干骨折切开复位内因固定术股骨干骨折切开复位内因固定术[适应证]股骨干骨折多数可以用持续牵引复位及小夹板固定治疗，并取得满意的结果。只是在股骨干骨折复位不良，或就诊较晚，难以闭合复位者；或骨折不愈合者；或并发血管、神经损伤者，才需要切开复位内固定。[术前准备]1.同切开复位术和内固定术。2.股骨周围肌肉丰富，骨折后移位明显，出血较多，易引起休克。术前应输液、输血、或配血待用，以防休克。3.对就医较晚的病人，股骨有重叠移位但尚未愈合者，应先作骨牵引，纠正重叠移位和克服肌肉挛缩后才手术，使术中复位比较容易，并避免加重损伤。[麻醉]腰麻或全麻。[手术步骤]1.体位仰卧位，伤侧臀下垫高15°。2.切口、显露多选用股骨前外侧或外侧切口。3.复位显露骨折后，清除血肿、肉芽、或骨痂，检查骨折移位情况，确定复位方法。复位时助手执伤肢踝部向下牵引，另一助手在伤员头侧拉住事先置放的会阴部牵引带作对抗牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端，并使其复位。复位后，检查股骨后侧的一条粗线（股骨嵴）是否解剖复位，以防旋转移位。4.内固定股骨干是人体最长的管状骨，髓腔圆形，内径差异不大，骨干仅在中段略为向前向外弯曲。因此，中、上段的横断及短斜骨折，应以髓内针内固定为首选，下段骨折应选用加压钢板，因为股骨骨折和股骨手术，易引起股四头肌与股骨粘连，导致屈膝困难。髓内针和加压钢板术后可以不用外固定，能早期活动，有利于防止粘连。术中注意事项同髓内针固定术和加压钢板。术后处理用髓内针或加压钢板内固定者，术后可不用外固定，只需抬高伤肢。术后～小时，即可在床上锻炼髋、膝功能。～周后，可以持拐下地活动，逐渐增加伤肢负重量。用其他内固定术，术后应用髋人字石膏固定，直至骨折愈合。]]

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