新指南对糖尿病患者的心血管风险进行了清晰的划分，并强化了降脂目标和重申了他汀治疗的基石地位。
卷首语
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民致死致残的主要原因，公认的胆固醇理论表明血脂异常是ASCVD的罪魁祸首，也开启了人类与胆固醇的百年战争。
在这波澜壮阔的抗争历史中，他汀是人类掌握的降胆固醇最有利的武器，它的问世在ASCVD防治中具有里程碑式的意义。本专栏旨在聚焦他汀，全面解析他汀，带大家系统、深入了解他汀的点点滴滴。
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近年来，我国糖尿病发病率呈现快速上升趋势，与此同时，ASCVD也日益成为糖尿病患者致死致残的主要原因。因此，如何最大限度地降低糖尿病患者的ASCVD事件，是大家最为关心的问题。
目前认为对于糖尿病患者，应强调综合管理，其中血脂管理是不可或缺的一部分。近期，《ESC糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》（简称为新指南）正式发布，在血脂管理方面，新指南有哪些新的建议和推荐呢？其临床意义又是什么？下面就让我们带着这些疑问，一起详细了解一下新指南。
01
糖尿病治疗，应注重血脂管理
众所周知，糖尿病是ASCVD 的独立危险因素，可使ASCVD风险增加2-4倍。同时，糖尿病患者多与其他危险因素并存，这些危险因素协同作用、互为因果，大大加速ASCVD的发生及发展。
血脂异常是糖尿病患者经常伴有的危险因素。有研究显示糖尿病者血脂异常的发生率明显升高，其中甘油三酯升高比例可达29.2%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低比例可24.8%，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高比例可高达72.8%，远远高于非糖尿病患者。
其次，糖尿病患者LDL-C在性质方面发生质变，体积更小、更密度的LDL-C所占比重增加，而高水平小而密的LDL-C较大而轻的LDL-C会进一步增加心肌梗死的风险。此外，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，血脂异常是糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素，同时研究也显示降低TC和LDL-C水平可显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。因此，新指南强调对于糖尿病患者心血管防治方面，应强调包括血脂在内的综合管理。
这对我国糖尿病的防治有特别的启示价值，因为目前我国糖尿病患者血脂控制现状不容乐观，CCMR-3B 研究对全国104 家医院的25 817 例中国糖尿病并门诊患者进行了调查，结果发现42%的糖尿病患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗。该研究真实地反映了当前我国糖尿病患者血脂异常控制情况，提示临床上应加强对糖尿病患者的血脂管理是当下刻不容缓的工作。
02
强化LDL-C目标，首选他汀治疗
对于糖尿病患者，新指南在强调血脂管理的重要性之后，对降脂治疗策略也进行了详细的介绍。首先，新指南对糖尿病患者的心血管风险进行了清晰的阐述，放宽了对高危/极高危患者的定义，其中极高危风险包括：糖尿病伴有心血管疾病，或其他靶器官损伤，或≥3项主要危险因素，或长病程的早发型I型糖尿病（＞）；高危风险包括：糖尿病病史≥，无靶器官损伤且伴有其他任一危险因素。
b:蛋白尿、肾功能损伤（eGFR≥30ml/min/1.73m2）、左室肥厚或糖尿病视网膜病变。c:年龄、高血压、血脂异常、吸烟及肥胖。
其次，新指南依然秉承以往的观点，强调了LDL-C达标管理的重要性，同时进一步强化了降脂目标值。指南推荐：对于存在高危心血管风险的糖尿病患者LDL-C＜2.5 mmol/L（100 mg/dL）；2型糖尿病合并高危心血管风险患者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。而新指南认为：2型糖尿病合并高危心血管风险患者，LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）；2型糖尿病合并极高危心血管风险患者，LDL-C＜1.4 mmol/L（55 mg/dL），与ESC 血脂管理指南的推荐是一致的。
最后，在药物选择方面，新指南坚持既往的推荐，认为他汀依然是糖尿病患者调脂的首选药物，再次认可了他汀在糖尿病患者血脂管理中的基石地位。对于非他汀类药物，新指南表示在最大可耐受剂量他汀治疗不能达标的患者，可联用依折麦布或PCSK9抑制剂。
目前市场上他汀种类较多，根据新指南目标值的要求，对于糖尿病这一“冠心病等危症”，高强度他汀可能是第一选择，而瑞舒伐他汀是指南所推荐为数不多的高强度他汀之一，能达到新指南对高危/极高危患者的LDL-C降幅＞50%的要求，同时瑞舒伐他汀具有充分的循证医学证据，是目前血脂管理中的优选他汀。
总 结对于糖尿病患者而言，在降糖的同时，我们更应该关注包括血脂管理在内、以防治ASCVD为目标的综合管理。新指南对糖尿病患者的心血管风险进行了清晰的划分，并强化了降脂目标和重申了他汀治疗的基石地位，因此在临床实践中我们应该选择循证证据充分、降脂强度高的他汀，以期为患者带来更好的获益。
下期预告：
科学解读临床研究
参考文献：
[1]Peter J. Grant, et al. ESC Guidelines>[2] Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J]. Am J Med, ,126 (10):925. e11-e22.
[3] Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults [J]. JAMA, 1999,281:1291-1297.
[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（版）.中华糖尿病杂志1月第10卷第1期
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