中医书友会第2292期
每天一期,陪伴中医人成长
I导读:大学五年级时我放弃了轮转实习,经其他老师介绍认识了谢相智老师,并一直跟谢老师门诊至毕业,那段时间对我影响很大,几乎重塑了我对中医和脉诊的认知,一直影响我到现在。
谢老师说:“望闻问切,切在最后,被世人视为下工,但是我愿意做一名踏踏实实的“脉人”,不做非分之想。”我想我也做一名踏踏实实的脉人,幸福地看病就行了。(编辑/里仁)
从“升”角度探讨失眠——阳不入阴
作者/杨扬
现代人失眠非常普遍,失眠的人特别多,我在朋友圈里每天都会看到有人发睡不着觉时的哀怨,相对那些嚣张熬夜、有恃无恐的,失眠的患者最怕在黑夜中转转反侧。而在现代医学的范畴,对失眠也是爱莫能助,来门诊上开的多是艾司唑仑,劳拉西泮,黛力新之类,有的时候我会善意的提醒为何不用中药治疗呢,他们会说:治疗过,没治好,就这样。
中医理论认为失眠的总病机是阳不入阴。
《黄帝内经·灵枢·太惑论》论述:卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。
《素问·生气通天论》 曰:“阳气者, 若天与日,失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。是故阳因而上卫外者也。”
《黄帝内经》还说:升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天,故高下相召,升降相因,而变作矣。
人体在阳气的升降出入主导下形成睡眠和觉醒, 阳气上行出于阴则人觉醒,阳气下降入于阴则可眠睡,人体一气周流,
而且其气每时每刻都在流行,我们把气看成太阳,晚上在地下(在阴),白天在地上(在阳),犹如太阳每天从东方(地下)升起,从西方落(入地)下(如图示)。
所以说阳不入阴是失眠的总病机,凡是能够影响到阳入阴的因素都能够导致失眠或睡眠质量差,无一例外。
而我们在失眠的中医治疗中最常用的方法是安神,其实是作用于从C到E的过程,常用方剂诸如酸枣仁汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,天王补心丹等。其他的治疗方法有因为阴虚火旺的黄连阿胶汤,朱砂安神丸等,有针对痰热内扰的黄连温胆汤,以及肝郁化火的龙胆泻肝汤,只要辨证正确都会有效,但是有一类失眠患者往往被大家忽视,这就是今天所述及的因为气虚、阳虚而失眠的情况。
我们先看几例病例:
病案一:
患者李某,女,55岁,家庭妇女,9月20日首诊,此患者右手寸脉沉弱无力,关脉细弱无力,尺脉沉,左手寸脉弱紧,关脉聚紧,从脉象上分析患者脉紧,气弱,气不足以达上,易有头部和“诸不足”症状,再通过问诊,患者失眠一年余,伴随眩晕,疲劳,眼干涩,潮热汗出。
当即处方如下:
黄芪20,知母10,桔梗6,柴胡12,升麻6,山茱萸30,山药30,鸡内金10 ,炒白术10,白芍15,黄芩10。7剂,水煎服。
患者9月29日复诊,自诉睡眠大为好转,仅余潮热汗出为心头之患,继续以升陷汤加味治疗两周,潮热汗出亦销匿。近期回访,睡眠饮食情绪均良好。
此患者,我以张锡纯先生的升陷汤为主,因患者右侧关脉细弱无力,脾胃运转失机合上了资生汤,又左侧关脉聚紧,肝木升之有限,且有欲发之热,故加白芍,黄芩两味以平肝柔肝清热。
张锡纯曰:升陷汤治胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。
患者虽无升陷汤中之主证气短,但因其脉象同属“沉迟微弱”且上部微弱尤甚,所以仍旧认定大气下陷而选用了升陷汤以升提气机,使气机可前行运转,能够完成升而降的完整圆运动,气机得以升降,阳气有能力入阴,自然眠睡如婴童。
病案二:
患者石某,女,48岁,职员。患者右手寸脉沉弱,关细紧无力,左侧脉三部皆沉弱,患者严重失眠经常彻夜不眠,气短,且腹部寒凉,双下肢寒凉
方用升陷汤合附子理中汤
附子12,干姜9,炒白术10,红参10,炙甘草9,黄芪30,桔梗10,升麻6,柴胡6,知母9,川芎10,丹参20。7剂,水煎服。四诊痊愈、
患者脉象上均有上部无力之表现,且关部紧,选取了升陷汤合附子理中汤,效果满意。
病案三:
患者刘某,女,31岁,教师,月9日15首诊,患者右寸沉,关弱紧,尺沉弱;左侧三部均沉弱,症有失眠、夜间烦躁,腹胀,疲劳,面部散在色斑,月经量少。
处方:补中益气合六味地黄汤
黄芪30,炒白术10,陈皮9,升麻9,柴胡6,党参20,炙甘草9,当归10,熟地黄30,山药15,山茱萸15,茯苓10,丹皮9,泽泻10。7剂,水煎服。患者2周后失眠、烦躁、腹胀均明显改善。
患者寸脉沉弱为阳气不足,又关脉弱紧亦为不足且有寒象,肺脾虚弱方指补中益气,左侧脉三部均沉弱是阴血亏损之象,不选四物类是因川芎辛散伤阴,徒伤升发之气,会加重失眠烦躁,且关尺俱沉虚弱为水不涵木,肝木亦无升发之气,欲救真水,非六味地黄莫属,真水足,肝气升,阳气升已而有归途有宅窟可宿,失眠及烦躁未尝不尽剂而失,而至于腹胀,因关脉虚弱,切不可攻伐破气,本虚而虚之,恐将再耗元气,以招致虚虚之祸端,中气若建,腹胀亦可随之改善。
病案四:
患者赵某,男,67岁,退休职工。患者右侧脉寸沉弱无力,关尺细紧,左侧三部均弱。主诉:眩晕,右半侧肢体活动不利一周,长期失眠。CT示,多发腔隙性脑梗。
处方:
生黄芪120g,当归25g,赤芍5g,地龙5,川芎5,红花5,桃仁5,14剂,水煎服。患者眩晕,右半侧肢体活动明显好转,睡眠好转。
患者右侧寸脉沉弱且涩是气不足且有瘀滞之象,左侧脉弱是为升之无力,且阴血不足,方选了王清任的补阳还五汤,效果非凡。
综合以上病历我们可以看出来,这类患者多数失眠伴随诸多不足、虚弱的症状。比如伴随气短、心慌胸闷、乏力,胃肠道症状、气陷症状,此外有一部分症状也会伴随存在例如多梦易醒,梦见死去的人,口干口苦,畏寒肢冷,便溏,腹胀,纳差等一系列不足的症状,脉象多数寸脉沉弱或细微,或者三部皆弱,或者寸脉沉弱伴随关脉、尺脉或紧或沉或聚或细或弦。这些症状都出现在了从B到C的过程。总之,能把握住上气之不足,再具体结合其他之关键点,便能准确的找出失眠的病因,放心大胆的使用“升阳法”。
通常来讲对于失眠的患者大部分首先想到的是安神(C—E),我之前也是这么想的,临床中也是这么用的,甚至也会用“验方”,但是事实上还会有相当一部分的患者无效或者越治疗越严重,这个问题困扰我了很久,但后来有一些患者主诉并不是失眠而是其他的诸如气短,腹泻,腹胀,这些患者都是根据脉象结合症状制定了相关的方案,这些方案中不乏升阳之法,在疗效观察中发现这些患者气短、腹胀、腹泻等“下陷”的情况好转后,失眠也随之而好转,这个经历再一次让我意识到脉象的重要性,不能因循守旧,信奉经验,经验主义才是发展与进步的最大障碍,一切应实事求是,并具体问题具体分析。
在后来的一些失眠患者,每当遇见相关脉象,我都会大胆的使用升阳法,只要大方向没有错误,在临床疗效上就只有快慢的区别,而无辨证之失误。王雨三说:如能精研脉理,按图索骥,并融会而变通之,则治病如反掌,绝无望洋兴叹之虞。我在跟师学习的时候,恩师谢相智就十分重视脉象,辨证用法无不依从脉象,也总能治缠绵之顽疾,起旷日之沉疴,洞中疾病之肯綮。
除上面提到的方剂之外,还有很多方剂可以使用到这个环节(B-C),比如理郁升陷汤,回阳升陷汤,升阳益胃汤等等,所谓近取诸身,远取诸物,在细致的辨证下一定能够用到合适的方剂。在治疗时间上一般需要2-14周,如果惧怕辨证不准确,可以先用黄芪20-30克一试。
最近通过统计门诊病历发现此类证型失眠正逐渐增多,原因可能和快节奏生活加速身体气血的损耗,情绪波动也消耗气血相关——若隐忍而不发,便消耗的更多。在饮食方面饮食追求刺激,受西方思潮影响水果牛奶餐餐不少,名曰补充营养元素,殊不知是在加重身体负担消耗气血,熬夜也是消耗气血的重要原因。出来混是要还的,当初熬得夜总会以失眠相抵。现代社会大家对电子产品不可回避的过度依赖等亦对气血诸多消耗,造成B—C阶段的阳气不升而不寐,在这种情况的治疗上我们就需要采取升阳的方式,使气能够循环入里,能够升上去降下来,最终阳可入阴,得以睡眠。
若把医生比作汽车修理工,把患者比作汽车,车子大部分在初期能够很快修好,但是若还是不爱惜,过载,过用,上山下海,冲沙趟河。最终还是要大修,修不了的就只能报废,所以且行且珍惜吧。
当然,这篇文章讨论的重点是虚性失眠在“升阳”方面的运用,若辨证不准,误用升阳,失眠则会加重。所以,辨证就需要可靠的依据,而在依据这一方面,脉诊无疑是十分重要的一环。这是我特别感谢谢相智老师的地方,咱可以慢,但是不要走错方向。
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