心动抗凝治疗：新证据和新指南
北京安贞医院 作者：王平
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近几年来在房颤抗凝治疗领域，不断出现新的循证医学证据和临床研究结果，并由此带来房颤治疗指南的相应更新，其中欧洲学会（ESC）发布了欧洲（房颤）诊疗指南（以下简称ESC指南），随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 指南），因此本文对有关房颤抗凝治疗方面的新证据和新指南进行简单的概述。
1 卒中危险分层：CHA2DS2VASC积分
既往常用的CHADS2积分相对简单，便于记记，但对卒中低危患者的评估不够细致。Euro Heart
Survey-AF研究对1084例房颤患者血栓栓塞风险通过新的评分系统（CHA2DS2VASC）评价，其卒中发生率随着积分增高而显著增加；与CHADS2积分比较，CHA2DS2VASC积分具有较好的预测价值，特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分为0的患者无血栓栓塞事件，而CHADS2评估为卒中低危的患者栓塞事件发生率为1.4%。
2 抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分
HAS-BLED评分基于Euro Heart Survey-AF研究，积分≥3，患者1年内严重出血发生率为3.74%，积分=5，则高达12.5%。对SPORTIF III和SPORTIF IV两项临床试验分析显示，HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者出血的风险。
3 华法林抗凝相关研究进展
华法林抗凝经历了由马食用某些草料而出血到作为灭鼠药物使用，再到应用于房颤抗凝的过程。华法林抗凝剂量通过监测INR（国际标准化比值）指标调整，但INR监测窗口窄，易受食物及药物影响，而且家庭检测INR并不优于门诊检测。老年房颤患者服用华法林第1年易发生严重出血，并且随抗凝强度增加而出血的发生率增加。但由于目前缺乏大样本随机研究证据，因此在老年患者（年龄≥75岁）抗凝INR目标值上，ESC 指南（不建议<2.0）与ACCF 指南（1.6~2.5）有所分歧。在双联抗血小板药物替代华法林治疗上，根据ACTIVE-W和ACTIVE-A的研究结果，对不适合华法林抗凝的房颤患者，阿司匹林+氯吡格雷可作为替代治疗。
4 新型抗凝药物
RELY研究显示同华法林相比，达比加群 150mg每日两次可显著降低房颤患者的卒中和全身性栓塞发生率，不增加大出血的风险。但FDA没有批准达比加群110mg剂型，理由是其预防栓塞不如150mg。ESC
指南和ACCF 指南均建议达比加群可作为房颤患者不适于使用华法林抗凝的替代药物。此外，ROCKET-AF和AVERROES研究也显示了利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗的优势。
5 非药物抗凝治疗
在左心耳封堵治疗上，PROTECT-AF研究和WATCHMAN研究显示其可以有效减少房颤卒中风险，且随术者经验积累，安全性提高。而导管消融房颤则从根本上降低房颤卒中风险，无房颤则无卒中。导管消融治疗在房颤指南中的地位也由ACC/AHA/ESC指南中（IIa，C），进步为ESC
指南（IIa，A）和ACCF 指南（I，A）。不过对于导管消融术后的房颤患者，如果其CHADS2积分或CHA2DS2VASC积分≥2分，仍不建议术后停用华法林抗凝。
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