胰岛素泵治疗1型糖尿病得到各国指南的推荐。但除中国外，国际指南中胰岛素泵并未被写入2型糖尿病治疗路径。该如何看待这种差异？胰岛素泵对2型糖尿病价值几何？
1中美2型糖尿病泵使用情况差异
胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，CSII）的使用已经超过35年，美国应用胰岛素泵的患者人数达37万多人，有20-30%的1型糖尿病患者使用胰岛素泵，但在胰岛素治疗的2型糖尿病患者中罕见应用（
据《中国胰岛素泵治疗指南》的数据，中国2型糖尿病患者胰岛素泵的使用更为普遍。约4万中国长期用泵者中54%为2型糖尿病。另外，约3000家医院开展了院内胰岛素泵治疗，曾接受短期泵治疗的患者超百万，其中绝大多数为2型糖尿病患者。
2中外指南的分歧
胰岛素泵在2型糖尿病患者中的应用未得到主流国际权威指南的推荐。发表在J Diabetes Sci Technol上的一篇综述显示，在22篇欧美国家或国际指南中，仅6篇提及CSII，仅1篇给出了推荐等级。
最有影响力的ADA诊疗标准中，2型糖尿病治疗路径中并没有包含胰岛素泵治疗。ADA/EASD声明中仅提及“CSII是非常少用且非常昂贵的MDI替代治疗，对于迟发性成人自身免疫性糖尿病（LADA），MDI和CSII可能代表最佳治疗方案”。
胰岛素治疗流程图--ADA糖尿病诊疗标准
AACE/ACE 2型糖尿病综合管理共识声明也未提及胰岛素泵治疗的只字片语，但其胰岛素泵管理共识声明推荐，对于部分符合下列条件的需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者适用胰岛素泵：（1）经最优化MDI治疗但仍血糖控制不佳的C肽阳性患者；（2）有显著黎明现象的患者；（3）不规律的生活方式（如频繁长期旅行，换班制工作，进餐时间不固定）或严重胰岛素抵抗的患者。其它少数欧美国家指南也推荐了部分患者可能适合CSII，但适用条件极其严苛，仅限于极少数患者。
但也有个别指南明确不推荐一般2型糖尿病患者使用胰岛素泵，如著名的英国NICE指南。
与之形成鲜明对比的是，《中国糖尿病防治指南》则将该方案纳入常规和短期强化两种治疗路径。而且发布了中国胰岛素泵治疗指南，涉及2型糖尿病的推荐包括：
短期：需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间；需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴应激状态。
长期：需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：血糖波动大，虽采用MDI方案，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间、无感知和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受MDI，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者。
胰岛素治疗流程图--中国2型糖尿病防治指南
总结一下，中国与国际指南推荐的在2型糖尿病治疗中的主要差异：
中国指南将胰岛素泵治疗纳入常规及短期胰岛素治疗路径中；
短期胰岛素泵治疗：中国特色，国际指南均未提及；短期泵治疗部分是用于新诊断2型糖尿病患者诱导“蜜月期”，部分是用于手术等应激状态，更多的是为了使血糖控制不佳的患者住院间内尽快血糖达标，出院后转为其它胰岛素方案；
长期胰岛素泵治疗：从中国指南的描述看，所有长期胰岛素治疗的患者均可使用，在某些情况下特别适合；而国际指南基本不推荐2型糖尿病患者使用，少数指南推荐了，但仅限于极少数患者。
3泵对2型糖尿病有价值吗？
经过MDI治疗及系统性教育血糖仍不能达标的1型糖尿病患者，转换为胰岛素泵治疗，在降低HbA1c及低血糖风险方面的价值非常明确，并得到各国指南的推荐。
但除中国外，胰岛素泵在2型糖尿病患者中的应用并没得到国际指南的认可和推荐，也未被写入治疗路径中。我们不禁要问，胰岛素泵在2型糖尿病患者中究竟有多少治疗价值呢？
我们都知道，2型糖尿病随着病情进展，越来越多患者需要胰岛素治疗，且需要逐渐增加剂量直至升级至更强化方案。从基础或预混，到基础-追加，再到MDI。但即使是应用最强化、最复杂的MDI方案，进行充分剂量调整及联用口服药的情况下，由于低血糖等原因，仍有30%的患者血糖不能达标。因此，亟需其它治疗措施来改善血糖，胰岛素泵无疑是其中最可能的选择。
因此，胰岛素泵对于MDI治疗仍不能达标的患者需求是明确的，但下一个问题是，对于这部分患者，胰岛素泵真的能带来更大的获益吗？与继续优化MDI治疗相比，有优势吗？这显然需要设计严谨的RCT研究来证实。
遗憾的是，既往较小规模的RCT研究中CSII治疗在2型糖尿病患者中，并没有得出比MDI更优的一致结果。，随着OpT2mise研究结果的公布，该方案出现重大转机。
4OpT2mise研究：CSII vs MDI
一项多国家、多中心的随机对照研究，经2个月MDI方案优化仍血糖控制不佳 (HbA1c 8.0-12.0%)及胰岛素剂量0.7-1.8U/kg的331例2型糖尿病患者，随机接受CSII方案或继续以长效联合速效类似物的MDI方案治疗。这是首个证实CSII在经优化MDI治疗血糖控制仍欠佳的２型糖尿病患者中可以更有效降低HbA1c的大型RCT研究，且胰岛素日剂量减少20%，也不增加低血糖和体重风险。研究分成两个阶段：
6个月：CSII组和MDI组相比，血糖控制和胰岛素剂量方面均显示出明显优势。两组HbA1c从基线的平均9%分别降低1.1%± 1.2%和0.4 ± 1.1%（P
6~12个月：进一步证实了CSII在血糖控制方面的持续性和可重复性。此阶段CSII组的HbA1c和胰岛素日剂量一直保持稳定。而MDI组患者转向CSII治疗6个月，HbA1c和胰岛素日剂量均显著降低，达到CSII组相同水平。
5哪些患者更适合泵治疗？
最近Diabetes Care发表的一篇对5项RCT研究的荟萃分析，共包含HbA1c 8.1%~9.6%的随机接受MDI（n=287）或CSII（n=303）治疗3~24个月的2型糖尿病患者，基于患者个人数据进行荟萃分析。
分析显示，总体HbA1c平均差异为-0.40%，而基线HbA1c是决定最终HbA1c疗效的唯一预测因素，基线控制越差，CSII方案的降糖效果越优于MDI方案。预期差值在基线8%时为-0.15%，基线10%时为-0.59%：HbA1c差值，CSII vs MDI（%）= 1.575-（0.216×基线HbA1c）。
值得注意的是，在所有RCT研究中，仅纳入随机前经MDI充分优化血糖仍不能控制患者的OpT2mise研究，CSII降糖效果最显著，较MDI组HbA1c低0.7%。而如果基线HbA1c>10%，差值则达1.3%（如下图）。也就是说，经过MDI优化治疗仍不能达标的患者适合CSII，控制越差者，降糖获益越显著。
所有研究与OpT2mise研究中，基线HbA1c对HbA1c差值的影响 (MDI vs. CSII)
本荟萃分析还显示，CSII较MDI胰岛素剂量减少-0.25U/kg/天或24U/天，较基线减少26~27%。基线剂量越大，CSII组的剂量节省得越多，如基线剂量为100U/天时差值为-23.6U/天；而基线剂量是150U/天时差值达-35.5U/天。
6总结与展望
近年来的研究证实，胰岛素泵不仅适合1型糖尿病，也能有效降低经MDI优化治疗后血糖控制较差和胰岛素需要量较高的2型糖尿病患者的HbA1c水平，并减少胰岛素需要量且不增加体重。可能机制包括：（1）MDI餐时大剂量比缓慢输注的CSII吸收更差。有研究发现，CSII基础速率输注胰岛素，较相同剂量的基础胰岛素类似物血糖控制更好，胰岛素浓度更高；（2）CSII较MDI的患者满意度更高，依从性更佳，可以及时发现餐时输注次数减少和基础速率暂停等情况。
但另一方面，操作复杂性及经济因素也需要考虑，目前胰岛素泵的先进而复杂的功能对于2型糖尿病患者可能并不需要，而只需要几个剂量段数、更小、更便宜、更具成本效益的设备。目前国外已有相应的产品出现，如已在欧洲上市的PaQ? 胰岛素给药系统就是一种小而简单实用的可穿戴式仪器，专为2型糖尿病患者研发。储存330U胰岛素，可持续3天输注。设有7档基础速率，可通过给药按钮注射餐时胰岛素，每推一次给药2U。初步研究显示，使用PaQ的2型糖尿病患者更少抱怨也较少恐惧胰岛素治疗。
目前多数国际指南并没有推荐胰岛素泵在2型糖尿病患者中的治疗，主要原因是既往较小规模的研究中，并没有得出CSII比MDI更优的一致结果。但随着OpT2mise研究有利结果的公布，这些指南就显得有些保守了，胰岛素泵的被忽视现状的改善值得期待。但同时，考虑到胰岛素泵使用的复杂性及价格问题，对适用人群做严格限制（如经严格MDI治疗仍控制不佳的患者）应该还是必要的。
相比而言，中国指南的推荐人群则显得过于宽松，在有些人群循证证据还不充分的情况下，增加的泵治疗成本及实际临床对泵治疗指导的欠缺，都是需要考虑的。
参考文献
1.Pickup JC, et al. Diabetes Care, ;40:715–722.
2.中国胰岛素泵治疗指南（版）。
3.Cohen O, et al. J Diabetes Sci Technol. ;10:1388-1398.
4.Reznik Y, et al. Lancet. ; 384:1265-72.
5.Grunberger G, et al. Endocr Pract. ;20:463-89.
6.Hermanns N, et al. J Diabetes Sci Technol. ; 9:581-7.
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