2型糖尿病的初始治疗指南
10月更新
InitialManagement Of Blood Glucose In Adults With Type 2 Diabetes Mellitus
●新近诊断为糖尿病的患者应当积极参加到综合的糖尿病自我管理教育系统中，后者包括饮食、体育锻炼、最优化代谢控制和并发症预防的教育。尽管大部分糖尿病患者最终需要药物来辅助，但是通过饮食、锻炼和行为改变来减轻体重的措施依旧被应用于血糖控制当中。
●2型糖尿病患者的目标糖化血红蛋白（A1C）值应当个体化，需要在改善微血管并发症和低血糖风险之间找到一个平衡点。对于大部分病人而言，糖化血红蛋白应当≤7%。血糖目标值通常在老年病人，伴随共患病的或寿命较短和几乎不能从强化治疗中受益的患者中需要维持稍高水平。
●在没有特殊禁忌的条件下，针对大部分病人，我们建议将二甲双胍作为初始治疗()。胰岛素也可以被用来作为一线药物治疗所有的2型糖尿病患者，尤其是当糖化血红蛋白>9%的时候。
●我们建议确诊糖尿病之后即开始二甲双胍（metformin）治疗，同时配合给以生活方式的改变()。对于积极的病人，且糖化血红蛋白接近目标值（例如<7.5%），在药物治疗之前，先期给予3~6个月的生活方式的改变来降低血糖也是合理的治疗选择。二甲双胍的剂量应当在1~2个月内逐渐增加到最大的耐受剂量（通常2000~2500mg/日，分次服用）。有乳酸酸中毒倾向的病人不可以使用二甲双胍。
●对二甲双胍有禁忌的患者，我们建议给以短效的磺酰脲类药物（格列吡嗪） 作为初始治疗(Grade2B)。确诊为糖尿病后，我们建议首先从改变生活方式开始，因为当生活方式改变之后，磺酰脲类药物所导致的体重增加将会很微小 (Grade 2C)。然而，1~2周的生活方式的干预不能起到改善高血糖症状或降低血糖值的时候，此时应当加用磺酰脲类药物进行治疗。
●在没有禁忌症（肾功能受损（预估肾小球滤过率<30mL/min）；共存的或进展的肝病；活动性的酒精滥用；不稳定或急性心衰时低灌注和低氧血症的危险；既往二甲双胍治疗中出现了乳酸酸中毒；其它原因导致的组织低灌注或血流动力学不稳定）的前提下，我们建议大部分2型糖尿病患者服用二甲双胍作为初始治疗(Grade 2B)。
●对于那些不能忍受或对二甲双胍或磺酰脲类药物有禁忌的患者，瑞格列奈（repaglinide）则成为合理的替代药物，尤其是易并发有低血糖危险的慢性肾病患者。
其它口服或可以注射的药物，例如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂，α-葡萄糖苷酶抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2）或二肽基肽酶4（DPP-4)抑制剂对一些病人均可以作为初始治疗。然而，有限的临床经验、和二甲双胍，胰岛素和磺酰脲相比，低的或总体上上相等的效果、高额的花费、和/或副作用限制了这些药物作为初始治疗。
●另一种价格相对较低的药物吡格列酮，可以作为那些对二甲双胍和磺酰脲有禁忌的患者使用。但是心衰，骨折，潜在的增加的膀胱癌的危险增加了患者的担忧，总体上的危险和费用也超过了它的益处。
●当病人表现为症状性的（体重减轻）或严重的高血糖（空腹血糖>13.9mmol/L，随机血糖>16.7mmol/L，糖化血红蛋白>9.5%），且出现酮尿症，胰岛素应该作为初始治疗。
●对于严重高血糖患者，不伴有酮尿症，或自发性的体重减轻，胰岛素仍然作为优先的初始治疗。但是，不愿意使用胰岛素的患者，初始治疗选用大剂量的磺酰脲也是个选择，尤其是当病人一直使用含糖饮料解渴，此种情况下，去除碳水化合物后，血糖通常会在几天内开始下降。
●一个潜在的问题是当病人初步诊断为2型糖尿病，实际上是1型糖尿病，因而需要将胰岛素作为初始治疗。那些无法区分是1还是2型糖尿病的患者，将胰岛素作为初始治疗是需要的。
●病人血糖达标之后，需要每年两次复查糖化血红蛋白水平，如果治疗计划改变或病人血糖没有达到目标值，则需要每年能4次复查糖化血红蛋白。依据糖化血红蛋白的结果（一些场合中，家庭血糖的监测结果），至少每3个月更新一次治疗计划，。
●如果在生活方式改变 + 二甲双胍口服治疗2~3月后，血糖控制不佳（糖化血红蛋白仍然大于7%），则需要加用另一种药物进行治疗。
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