摘 要经皮内镜腰椎椎间盘切除术（PELD）是治疗腰椎间盘突出症（LDH）的微创方法之一。这篇文章主要介绍微创手术术后的一种罕见并发症：术后椎间盘假性囊肿（PDP）。
病例1：27岁男性患者，左下肢出现复发性的根性症状。患者20天前接受左侧L4/5 PELD治疗，当时根性症状暂时改善。病例2：14岁女性患者左下肢也出现复发性疼痛。患者30天前接受PELD治疗后，左下肢根性症状消失。在磁共振成像（MRI）上发现椎间盘突出手术区域，出现扩大圆形病灶，且T1像呈低信号，T2像呈高信号，我们预测有症状术后椎间盘假性囊肿。
考虑到两例患者渐进性下肢放射痛，均采取手术治疗（病例1：微创内镜椎间盘切除术，病例2：PELD）。在手术中，我们证实病例1是简单腰椎间盘突出复发，病例2是有症状的术后椎间盘假性囊肿。结果显示，术者应仔细考虑这种情况也可能是腰椎间盘突出的简单复发。介 绍
经皮内镜腰椎间盘切除术（PELD）是治疗腰椎间盘突出症（LDH）最复杂的手术方法之一（1-3）。然而，PELD的并发症尚未得到充分研究报道。尽管术后椎间盘的假性囊肿（PDP）是椎间盘切除术后的并发症之一，Kang and Park于首次报道PELD后有症状的术后椎间盘假性囊肿（4）。
一般来说，术后椎间盘假性囊肿是在MRI的诊断基础上，典型的MRI示[椎间盘手术切除区域的囊性结构，T1WI像呈低信号和 T1WI像呈高信号；然而，在这些报道的病例中，未完全确认术中图像（4-6）。继续保守治疗的原因是在这种病理状态下可能会出现自发性退行（4-6）。
有症状的PDP必须与其他囊性病变如近肾小球囊肿、神经周围囊肿和神经节囊肿鉴别诊断。然而，在以前的报告中没有关于LDH简单复发鉴别诊断的讨论（4-6）。因此，我们提出一例复发性LDH类似于症状性术后椎间盘假性囊肿和真正的症状性术后椎间盘假性囊肿，并进一步讨论鉴别诊断。
病例呈现病例1
男性患者，二十七岁，因下腰痛伴左下肢疼痛2月至门诊就诊。体格检查示左下肢直腿抬高实验30°阳性。腰椎平片示椎间盘高度轻度丢失。腰椎核磁共振成像（MRI）显示在L4 /5椎间盘水平有一球形病变，左L5神经根明显受压；病变在T1WI和T2WI像上均呈低强度（图1A-C）。
诊断为腰椎间盘突出症，并经椎间孔入路行PELD术。术后不久，下肢疼痛症状减轻。患者术后第一天出院。20天后，下肢开始反复疼痛。随着疼痛逐渐加重，行MRI检查。MRI示椎间盘手术部位有囊性病变，左侧L5神经根受压明显；病灶T1WI像呈低信号，T2WI像呈高信号（图1 D-f）。
我们诊断有症状的术后椎间盘假性囊肿，并行微创内镜下椎间盘切除术以观察其宽度，包括初始手术部位周围部分。L5神经根向右侧回缩后，我们首先确认囊性病变表面光滑（图1G）。我们期望在刺穿囊肿表面后观察到液体涌出；然而，却出现实性髓核（图1H）。在摘除髓核后，下肢痛有所缓解，并于术后3天出院。此后，随访29个月，未复发。
图1：术前影像学和术中发现（病例1）。（A-C）术前磁共振：A：矢状位T1像，B：矢状位T2像，C：横断面T2像。（D-F）：二次手术前磁共振：D：矢状位T1像，E：矢状位T2像，F：横断面T2像。（G 和H）术中图像：去除部分椎弓和黄韧带后，L5神经根缩回右侧（图的上半部分）。光滑的囊性结构表面（G）囊肿刺穿后可见实性髓核（H，钳子尖端）。
病例2
女性患者，十四岁，因持续下腰痛伴左下肢痛2月至门诊就诊。体格检查示轻度下肢肌肉无力，左下肢直腿抬高实验50°阳性。腰椎平片显示椎间盘高度轻度丢失。腰椎MRI显示腰4/5椎间盘水平病变，左侧腰5神经根明显受压；病灶T1WI和T2WI像均为低强度（图2A-C）。
诊断为腰椎间盘突出症，并通过经椎间孔入路行PELD。术后不久，下肢疼痛症状减轻。患者术后第二天出院。30天后，下肢开始反复疼痛并门诊就诊。由于疼痛逐渐加重，行MRI检查，示椎间盘手术区域囊性病变，左侧L5神经根受压明显；病灶T1WI像呈低信号，T2WI像呈高信号（图2D-F）。
我们怀疑为有症状的术后椎间盘假性囊肿，并行PELD术。到达椎间孔后，我们首先确认这个扩大囊性病变表面光滑而薄（图2G）。穿刺表面后，我们观察到囊肿较远处有浆液和纤维环撕裂（图2H）。去除囊肿后，患者下肢疼痛缓解，并于术后第一天出院。此后，随访两月未复发。
图2：椎间盘假性囊肿患者的术前影像学和术中发现（病例2）。（A-C）术前磁共振：A：矢状位T1像，B：矢状位T2像，C：横断面T2像。（D-F）：二次手术前磁共振：D：矢状位T1像，E：矢状位T2像，F：横断面T2像。（G 和H）术中图片：到达椎间孔后，可见扩大囊肿的光滑和薄的表面（G）刺穿囊肿表面后，可见浆液性液体流出和囊肿较远端纤维环撕裂。讨 论
PDP是椎间盘摘除术后的并发症之一。PDP也称为椎间盘切除术后假性囊肿（4）或术后纤维环假性囊肿（6）。除腰间盘突出症的手术治疗史外，术后椎间盘假性囊肿与椎间盘囊肿具有极为相似的特征。
Chiba等报告椎间盘囊肿的特征如下：（I）单侧神根病变的临床症状；（II）与典型的椎间盘突出相比，发生于稍年轻的年龄，并具有较高的椎间隙高度；（III）影像学评估显示椎间盘退变程度较小；（IV）椎间盘造影术发现囊肿与相应的椎间盘之间有联系，盘内注射可诱发放射痛症状；（V）囊肿含血色至透明浆液；（7）MRI对椎间盘囊肿的诊断敏感性极高，多表现为T1WI像呈低信号、T2WI像呈高信号的球形硬膜外肿物（8,9）。
在我们的临床经验中，在术后随访MRI上，虽然可偶然发现非症状性PDP，但有症状性虽然是一种相对少见的并发症。Kang和Park报告说，在他们大样本研究中（1503例中的15例），PELD后出现症状性PDP的发生率为1.0%（4）。我们PELD的术后发生率低于Kang和Park；在7月至9月的359例患者中，我们仅发现一例有症状的（0.28%）。
有趣的是，我们还经历了一例类似有症状术后椎间盘假性囊肿的复发性LDH病例。虽然MRI是一种非常有用的非侵入性诊断方法，但Aydin等人对56例椎间盘囊肿的回顾性分析显示，椎间盘囊肿的信号强度可能不是诊断的依据基础（8）。T1WI像显示囊肿低密度为68.7%，等密度为29%，高密度为2%。另一方面，T2WI像显示96%的囊肿呈高信号，2%呈等信号，2%呈低信号。增强MRI评估显示92%的患者rim增强。
不幸的是，我们不能进行增强MRI，甚至这种放射学形态也不能区分PDP和复发性LDH，因为增强MRI也显示出与复发性LDH相似的环形增强（10,11）。椎间盘造影是一种有创诊断技术（12,13）；然而，它可能提供关于椎间盘和囊肿之间存在联系的有用信息。因此，可能从真性术后椎间盘假性囊肿中排除类似术后椎间盘假性囊肿的复发腰椎间盘突出症。
从临床特征看，这些病变的鉴别诊断也比较困难。复发性LDH的发病也是急性的；然而，病例1的腿部疼痛逐渐加重（表1）。症状改善时间短可能提示LDH复发的可能性，病例1的持续时间在先前报道的病例范围内（20天vs. 9～118天）（4,5）。
表1：两例患者的临床特点
病例
年龄/性别
节段
左右侧
术后NRS变化
持续时间（天）
住院时间（天）
MRI（天）
二次手术时间（天）
术后NRS变化
随访时间（月）
1
27/M
L4/5
左
7-2
20
30
30
33
7-2
29
2
14/F
L4/5
左
10-0
30
56
59
65
5-0
2
在两种病理状态下病变均可发生自发消退（5,14,15）。保守治疗的结果不会提供额外的诊断信息。目前，尚无无创的术前诊断方法能较好地诊断有症状术后椎间盘假性囊肿。因此，即使是T1WI像呈低信号、T2WI像呈高信号、扩大的圆形病变，也应考虑LDH复发的可能性。
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程亚军
上海长海医院骨脊柱外科
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