各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/补阳还五汤(补气,活血,通络)
我们开始上课,上次讲到血府逐瘀汤,血府逐瘀汤是气滞血瘀证,一个治疗的代表方、常用方。
下一个补阳还五汤也是一类方。
(补阳还五汤《医林改错》
【组成】黄芪生,四两(120克) 当归尾二钱(6克) 赤芍一钱半(5克) 地龙去土,一钱(3克) 红花一钱(3克) 桃仁一钱(3克)
【用法】水煎服。
【功用】补气,活血,通络。
【主治】中风之气虚血瘀证。半身不遂,口眼㖞斜,语言蹇涩,口角流涎,小便频数或遗尿失禁,舌暗淡,苔白,脉缓无力。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版)
这个方的学习的意义呢,
* 一个它是治疗中风后遗症的,一个常用方。
* 另一方面,这个方体现了王清任气虚血瘀理论,针对气虚血瘀,用益气活血法,这个是个代表方。
针对这种气虚血瘀的理论,创造了益气活血的方法,这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献,因为在此之前没有明确的,从理论上提出气虚血瘀这个病机,在他从这种病机理论到治法归纳,到涉及方剂形成了一个系列,这个历来都对它比较重视,而且是肯定的。
补阳还五汤从名称来讲,补阳还五是一种比喻,如果把人体的阳气比作全部是十分,相当于我们现在的百分之百,那半身不遂呢在他就认为是半身无气,半身无气不能推动经络气血运行,造成半身痿废,偏瘫,半身不遂,所以通过这个方益气活血,恢复那半身元气,这里是后天元气,所以治疗半身不遂,反映了恢复半身元气,是还五,还那个丢失的百分之五十的意思,这是一种比喻了,那就说明从名字来讲,是阳气不足,这里主要指气虚了,所以这个病机是个气虚血瘀证。
从这个主治来看,中风后遗症,从现代医学辨病,中风很多是脑血管意外,那它这个叫后遗症,它有一定规定性,
* 中风发生半年以后,进入后遗症阶段。
* 中风发生在半年内,它是一种恢复期,往往叫它恢复期症状。
那恢复期是靠人体自身的正气,能够恢复很大一部分功能,所以这个方治疗中风后遗症,主要是指的它在半年后,一般中风半年以后,剩余这些包括半身不遂、口眼歪斜这类症状,虽然自己能够恢复一部分,但有一部分不能恢复,半年后再恢复比较缓慢,很困难。那这个方呢用于中风后遗症,有比较好的疗效,而且也一般公认了,用于中风恢复期症状应该说更好,这个主要呢有些临床统计。
中医的有些文章统计,把后遗症和恢复期症状混同起来,这样没有反映出这个方,在治疗后遗症方面的一个特殊意义。
恢复期症状当然也需要解除,它也有很好的作用,而且我们临床上还强调这个方,如果象体温正常、血压正常以后,越早上越好,这个方上的越早,那作为后遗症遗留就越少,所以说明一下主治中风后遗症含义,真正叫后遗症是中风发生以后,半年以后。
从病机来讲,
中风以后经络之气大虚,所以王清任自己说经气大虚,经气大虚就不能推动,气要行血,不能推动经脉中血液的运行,造成脉络的痹阻,那就造成不能濡养,失去血液濡养就会痿废不用,
* 所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩,这个上肢跟下肢来说呢,当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些,这是半身不遂造成的原因,是中风之后经气大虚不能行血所造成的。
当然在临床上有些医家认为,象岳美中先生就认为,这个方对于右半身的瘫痪效果特别好,左半身差一点,这是他个人的一个体会。
整体来讲气虚以后,失去固摄,它既不能推动又失去固摄,那对津液来说呢,由于气虚失固,
* 可以小便失禁或者小便频数,
* 包括口角流涎,口角流涎当然有两个原因,
@ 一个口眼歪斜以后,会造成不能够裹摄唾液,
@ 再加上气虚不摄,这些因素都有。
* 苔白、脉缓是反映了偏虚证。
所以用补阳还五汤,现在有一个前提:
那就是说中风发生以后,经过中风,对中风这个肝阴不足、肝阳上亢,肝风内动这个已控制,
(附:肝阳上亢:肝阳上亢证,中医病证名。是指由于肝肾阴亏,肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。又称肝阳上逆,肝阳偏旺。
辩证要点:头目眩晕、胀痛,头重脚轻,腰膝酸软,舌红少津,脉弦或弦细数。
笔记者摘自《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》)
* 体温基本正常,
* 血压恢复正常,
这种时候呢,尽早的快用。
当然现在也有一些看法认为,血压高同样可以用,但是在我们实践中间看,血压仍然偏高的情况下,肝阳偏亢,肝阳上亢症状还比较突出,那大剂量的黄芪还是比较温燥的,因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以,他其实一般用到四两可以到八两,那这么大剂量120 - 240克,对于血压在较高情况下并不适合,所以我们一般用的指标,就是血压、体温基本正常,开始用这个方,但在临床上用得越早越好,能够及早使用,减少后面的副作用。
我们从它的主治证候、病机分析来看,是个气虚血瘀证,所以在治疗方面要补气活血通络。
这个方它虽然大的分类,是在活血祛瘀这一章,但是是一种通过补气、活血、通络。从它提法上来讲,它没有直接提活血化瘀、活血祛瘀,而是活血通络,主要是其中的活血药用量较小,黄芪这个补气药和活血药的总量,黄芪是它们的五到十倍,所以整个方它是补气为主,通过补气达到活血通络,活血力量比较小,主要起到通络作用,所以从功效强调补气活血通络。
方义分析:
* 君药,黄芪
这里的黄芪一般用生黄芪,量大,
@ 它这个补气通过益气来通络,来活血,体现出气能行血。
@ 黄芪有固摄作用,所以用它说它能固摄经络之气,中风之后经气大虚,不但需要补气,还要固摄经络之气,所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用有固摄的特点。
一般起用的时候,黄芪从王清任他要求都是用到,至少二两到四两,最大到八两,那这个方呢渐渐增加。
我们现在从临床观察起用,过去教材说60克,现在大家共同认识呢,最早开始的时候用30克,加到60克,最大一般可以加到120克,所以用的当中渐进。
(*当归尾活血通络而不伤血,用为臣药。《方剂学》新世纪一版)
* 佐药
@ 那这一组象桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾,这些在血府逐瘀汤里都有,也就是说王清任用川芎、赤芍、桃仁、红花,它们是四大金刚,加上归尾,当归尾擅长于通络,这些用量都不大,现在一般用都是3克左右,那和黄芪那种120到240克差很远,我们现在使用一般大家体会3 - 6克,可以用到6克,所以适当的增大活血通络药物的用量,黄芪用量适当减少,逐渐递增。
@ 地龙在这里擅长于通经络。
所以全方体现了以补气为主,活血通络为辅,结合起来体现了益气活血法。
当然在服法方面,
这个方要久服,运用当中它是要久服才有效,因为毕竟活血通络药物。药量小,黄芪益气活血通络能够振衰起废,它是一个缓治过程,而这类病到后遗症阶段,要恢复是比较缓慢的。
所以王清任自己要求,他提出来一般隔几天当中,吃上个一两付、两三付,那就是说象现在我们用这个一开始的时候吃几付,有效以后巩固一般一周吃两付,或者病人这半个月当中,有吃四、五付的,分开,坚持,而且恢复了,基本恢复了,都还要坚持一段时间,才能巩固疗效。
这是这个方的方义分析,和它的一个用法。
配伍特点,
重用补气药与少量活血通络药相配,使气旺血行治其本,祛瘀通络治其标,这是治本的了。这是它的一个配伍特点,所以这个方是个名方。
临床运用,
辩证要点是半身不遂、口眼歪斜,舌质暗淡,它有血行不畅的征象,苔白、脉缓无力,这个是作为辩证要点。
象张锡纯他也很赞赏这个方,他写过一个病案,通过那个病案他特别强调这个方,诊脉鉴别能不能用非常重要,他说这个诊脉当中,
!如果脉是有力的,甚至于有力还挺长,那不能用这个方。
一用,其中剂量较大的黄芪,黄芪升提,容易使得阳气升提太过,或者中风复发,或者症状加重。
他说他曾经看到一个地方,有个医生遇到病人,有半身不遂、口眼歪斜这个症状,就中风以后了,病人给他看,有个当地医生开了一个方,就是补阳还五汤,也是用黄芪量用得很大的,他诊病人脉,脉数弦长有力,有实象,他觉得这个不能用。结果那个医生还是用了那个方,他看到病人吃了以后,没有很久就一下子恶化昏迷,所以他描述了这个过程。
他自己用这个方,体会就是脉象很重要,脉象是无力,按起来无力,有这种精气亏虚啊,有这个特点,所以这个临床可以作为参考。
我们一般象这个方用得很多,张锡纯本身在中风的治疗方面,也是很有创造的,所以他的这种体会,也是一直临床的有得之谈。
在中风后遗症具体用这个方,当然还要结合他发生的一些部位,比如
* 上肢功能逐渐恢复慢,比较差,桑枝、桂枝这类加进去,
* 下肢加牛膝、杜仲。
一般来说,就是说发生以后半身不遂,下肢如果说症状不是很重的话恢复快,上肢因为功能锻炼比较方便(易挥复),但是这类病人用补阳还五汤时,很重要一点就是要引导他作功能锻炼,坚持作功能锻炼将会恢复得更好,再结合针灸。
!当然病程长,一般苔腻这个方不适合。
但我们看到很多病人找到你看病的时候,不是说中风以后半年,到处看来看去,很多都是中风以后一年、两年了,这个后遗症,比如还是在床上不能下来,这种时候他脾也虚了,脾的运化也差了,而且半身不遂时间长了,也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞,苔腻,这类开始出来了,所以这时用这个方要配合治脾,病程越长,还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合,绝非简单的就是这个方这几个药。
这个方我们有时候把它看作一个中风后遗症的一种基础方,因为它对于挟湿、挟痰,而且比如说血瘀日久,光这个结构,它对于象经络中的湿痰、死血,这类的一个缓治,这个治疗还不够,
* 所以在久病要加一些水蛭、虻虫这类行血力量大,甚至有破血作用的,量不宜大要配方适合久服。
* 语言不利,加菖蒲、远志、郁金,化痰开窍。
* 口眼歪斜如果恢复得慢,结合牵正散。这都是后遗症的后期结合牵正散。
* 痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类。
要根据它痰的偏寒偏热,有些郁久有些可以兼挟痰热,(加减变化)。
* 如果畏寒严重,特别是那些久久卧床的,那就要增加温阳力量,加附子。
* 脾虚除了加党参、白术,这些益气健脾之外,适当要配合山楂这一类能够消食,它本身也能化瘀,因为这类长期卧床呢,往往摄入营养这些不够。
* 配合这个方要进行功能锻炼,现在当然有一些小型器械这些,另外要针对他是那些方面的力量差,重点而且循序渐进的进行锻炼,我们一般就是说,开始他手的握力、提东西的力量,作为上肢来说这是个标志,握有多大力,然后把这个他觉得能够提得起来,能够坚持的时间,不是很勉强的时间,几斤,有多长时间,记录了以后,逐步的增加,象这类两个礼拜看一次,或者一个月看一次,逐步给他增加,病人信心很要紧,所以多数能够恢复,恢复的程度和他中风以后的时间有关。
如果开始吃这个方,上得晚恢复的就差,我们各地都是很重视,这个方的运用,包括有些海外协办中医的医院,都是中医不管病房,他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个,收治病人开始,一般都比较公认这个方的作用。
我们有些时候,比较年纪大的,用这个方结合全面调整治疗,也能恢复很多,曾经最严重的就是说中风以后,已经是第三年了,还是卧床不起的,最后恢复到可以自己拄着拐杖自己走,七十几岁的老太太,她能够自己上公园,还能够自己乘公共汽车到学校来看病,那这个跟精神状况和她这个引导之后,她的信心、功能锻炼很重要。
她坚持针灸也配活络丹这类结合,因为前后治疗有治疗了两三年了,就集中治疗,后来也经常吃点药,所以这样能够改善生活质量,延长寿命,是肯定有这个方面作用。
那有的这个方用得快的呢,可以基本没有什么后遗症,有些中风病人,以中医药为主治疗的,中风之后很快就中药上去了,而去对中风控制以后,当然他虽然昏迷,但是抢救比较快,中药上得早,血压、体温以控制马上补阳还五汤,象这种最后后遗症都不明显,而且前后不止一次中风,八十年代中风一次,到九九年又发生,那他都已经八十多岁了,又中风,还是这个方上去,所以象镇肝熄风和补阳还五汤配套使用来说,应该说还是对功能恢复确有作用,因为(首次中风至今)将近二十年了。
此前我家里,我老母亲中风的话,她很快等于说十天左右就控制了,症状控制,当时人开始苏醒,但是功能不行,她那个象我们前面主治讲到的,小便失禁什么的都有。
以后她从成都赶到北京来治疗,用了这个方,22天以后我走的时候,她拄着拐棍可以送到楼梯口,那恢复是相当快的,我觉得这是整个治疗当中,最快的一例了,所以也有这个作用快的,但是临床一般来说作用慢,要坚持久服。
在使用当中,
! 刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀,这一类不适合使用。
@ 阴虚阳亢当然这个时候,不能用大剂量黄芪,因为它助阳、助升举啊,不适合。
@ 痰阻血瘀,单用这个方不行,痰阻血瘀还是要结合化痰通络。
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