各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/血府逐瘀汤(活血化瘀,行气止痛)
血府逐瘀汤
(血府逐瘀汤《医林改错》
【组成】桃仁四钱(12克) 红花三钱(9克) 当归三钱(9克) 生地黄三钱(9克) 川芎一钱半(4.5克) 赤芍二钱(6克) 牛膝三钱(9克) 桔梗一钱半(4.5克) 柴胡一钱(3克) 枳壳二钱(6克) 甘草二钱(6克)
【用法】水煎服。
【功用】活血化瘀,行气止痛。
【主治】胸中血瘀证。胸痛,头痛,日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或饮水即呛,干呕,或内热暓闷,或心悸怔忡,失眠多梦,急躁易怒,入暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红,或舌有瘀斑、瘀点,脉涩或弦紧。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版
注:暓[mào] 释义:昏乱;眩惑。)
血府逐瘀汤,这个方是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方,也是《医林改错》作者王清任的有名的五个逐瘀汤之首,历来把它当作一类方,重点方。
通过这个方的学习,也可以了解在活血化瘀方面很有贡献的王清任的一些学术思想,当然这个医家,他制定的这个方叫做“胸中血府逐瘀汤”,他原书主治就是“胸中血府血瘀”,而且这个方用药体现了行气活血兼顾。
从用药来说,它病机是血瘀为主兼有气滞的,所以我们对病机把它叫做胸中血府血瘀,气机郁滞证。照顾到他原书的描写的这个病机,以及全面看待这个病机了。
当然对于血府逐瘀汤来说,首先,那个血府是什么?
因为王清任这个医家,当时正处于中西汇通的前期,晚清的时候。包括王清任、唐容川这些医家,由于那个时代,西方医学开始传入中国,特别是受《解剖学》这些的影响,开始想寻找作为中医理论里讲的那些病位,相当与西医的什么,那就要从西方传入的《解剖学》上去找答案。
所以你看包括
* 我们前面讲到过,提到三焦的时候了,唐容川也是在找三焦,就是个大肠里边那个,他说油膜,肠系膜了,都从解剖上去找。
* 王清任也找这个血府在哪个地方,他由此创造了自己的很多在当时认为中医改革当中的一些理论,那个书不厚,但里面他那个理论挺多,但由于他这个理论大家并不接受,所以说他《医林改错》越改越错,但是他这种探索精神、实践精神,非常令人敬佩。
为了寻找这个血府,为了寻找与解剖上一些和中医符合的概念,他可以说走了很多地方,从河北玉田他的老家,他一直走到新疆,全国走了很多地方,经常跑到有些人死了埋的乱坟岗,甚至于刑场上他都去,在封建时代,有时候有些做法还是要偷偷摸摸的,要看那个死了以后人那个解剖,脏器,这些。
当然血府这个概念他有些误解,他看了死了的人,不管外伤也好,不管怎么出血,体内积血,他认为横膈膜下面有个凹陷,低处,很多那个地方攒了一块血在那里,很多死亡的人都有这个特点,特别是外伤,那他说这是血府在隔膜低处,隔膜低处总有一个积血在那里,那这个血就是血府的瘀血,所以他这个方,治疗“胸中血府血瘀”就是指隔膜低处那块瘀血,当时是这样的。
当然这个方形成以后呢,人们现在给它扩大治疗范围,可以说一身的上下瘀血,以它为基础加减,都可以治疗,这是什么叫胸中血府血瘀。
由于他当时的《解剖学》的实践,他对各个脏腑也画出了脏腑图,这里反映出一种实践,探索的精神,所以他应该说是早期的中西汇通的先驱之一了。
那这个血府逐瘀汤的病机,
胸中血瘀,血瘀主要在胸部,兼有肝郁气滞,实际上肝郁气滞,肝经循两胁,布胸中,气滞可以导致血瘀,胸中血瘀之后又可以引起气滞,这是个相互影响的气血之间的关系了。
所以它从主治证候分析,
我们现在把它按照瘀血阻滞胸中,清阳不升,阻滞胸中,不通则痛,胸痛。清阳不升,头部气血逆乱,导致头痛。
它那个主治非常多,他用这个方治疗的病种有三十九个,在他书里,涉及到的面非常广,把它分分类,有五个大的方面:
* 第一个,就是头痛、胸痛,这是他用得比较多的,他直接提出来这个方治疗头痛、胸痛。
当然他还有一个通窍活血汤,相应也是治头痛的,这个方主治里也能治头痛,哪一类头痛呢?
应该说瘀血阻滞的头痛,瘀血阻滞,清阳不升,头部气血逆乱造成头痛,他原书里他采取的排除法,他说无表证、无里证,无气虚、无痰湿,那这个方就能用了。
他当然没有别的表证、里证,没有气虚、没有痰湿,那就血瘀了,他用排除法,然后他说疗效很好,这类瘀血的胸痛、头痛,他说是用起来,他写的百发百中,原文就这样写的。当然说得太过,他是到处走的,很多语言当中带有一些江湖特点了。好多病他治当中都说百发百中,屡验屡效,有这个特点。
但是从后来临床实践来看,
这个方治疗胸痛、头痛,瘀血造成的,是很有效果。
当然这种头痛、胸痛有一个瘀血特点,刺痛、痛有定处,再结合舌象、脉象,这些来辩证了。因为他都是用排除法,他一说他都百发百中,他意思是说其它方法都没有效果时,那就是这个方法,他这个排除方法了。
* 第二个,他用血府逐瘀汤治疗,肝郁气滞。
可以概括成一个情志病变,很多精神情志方面,肝气郁结化热了,或者瘀热扰心,肝气郁结也可以母病及子,气郁化火扰心,造成的热象,急躁易怒、烦躁这类的,他在很多病当中这也是一类,通过化瘀的方法,这个方能够行气活血了,恢复肝气的疏泄,气机舒畅了,不郁而化火、扰乱心神了,那就可以解决急躁易怒了。第二类他叙述是很多情志症状。
* 第三,他又在主治里描述瘀血阻滞以后,瘀血阻滞引起了心胸的一些异常感觉。
比如说心悸、心慌,他原书写的主治没用心悸、心慌,他说“心忙”,心的工作很忙,这个忙字意思概括了心悸,比如跳动快了,自己感觉很慌,心悸、心慌,他把它形容心忙,这也是他创造的名词,后来人没有人用过这个名词。包括胸中有瘀血的“憋闷”,心悸、心慌等等这类胸中异常感觉,也是他用血府逐瘀汤主治的一个方面。
* 第四,这个方还可以用于瘀血发热。
瘀血发热,他的原书里写的表现是“晚发一阵热”晚上入暮一阵发热,热在阴分,血为阴分,瘀血化热,入暮潮热,每到晚上一阵,一阵发热,这是瘀血郁而化热了。
当然瘀血引起失眠,他这个三十九种病里也治疗这个,
@ 那是两个原因都可以了,瘀血阻滞新血不生,心神失养可以心悸,心神失养可以失眠,
@ 瘀血化热也可以造成热扰心神,也可以失眠,这是第四个了。
* 第五个方面,他描述舌象、脉象来把握,舌质暗红,脉涩。
所以瘀血阻滞,他那三十九种病写的非常多,有些病也很怪,归纳有五种:
* 一个头痛心悸、胸痛。
* 一个引起情志方面症状。
* 一种胸中异常感觉。
* 一个瘀血发热。
* 再加舌象、脉象。
比较多的是这五个方面,都是瘀血阻滞,血瘀气滞,有直接或者间接这样产生的。
至于这个有肝气不舒以后,产生肝胃不和,瘀血引起呃逆,干呕,那就或者肝胃不和,胃气上逆,或者瘀热,瘀热影响到胆胃之气上逆,这个也可能,他也写到了一些,这方面的呃逆,顽固呃逆从瘀论治,涉及胃气上逆。
所以血府逐瘀汤主治证涉及很多,教材往往写的也比较多,归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的,针对这个情况,
* 要活血化瘀、行气止痛。
* 过去还说,活血化瘀,行气开胸止痛。
王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合,组成了这个方,他用这个方,他讲这里面有四个药物,实际上有五个药,他这个《医林改错》里,活血化瘀类的方里,用得最多的,
* 川芎、赤芍、桃仁、红花,这是用得最多的,
* 当归用得也不少,当归当然是既活血又是养血的,相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲,这四个药,那是公认的活血化瘀药,当归有时候还把它放在养血药里边。
所以他选择活血化瘀药,很有针对性,他自己说,他选这个活血化瘀药有四个标准,有时候我们觉得这是他的四大金刚,他很多的活血化瘀方里,出现率最高就这几个,他说(活血化瘀药选用的四个标准):
* 一,要疗效确实,从古以来运用这几个药活血化瘀,大家公认了的,那是疗效确实了;
* 第二个,要副作用小,那活血破血这类药很多,活血化瘀药,过去《中药学》最早排二十五个,这个药很多,这里边尽可能找临床上觉得副作用很小,很安全的。
* 第三个,这些药不要难找,有的你开个药很好,找都找不到,不要难找,不要弄得很困难,就象《红楼梦》里边那个冷香丸一样,对吧,要全找到起码好多年过去了。这四个药有时候很普遍的,很好找的。
* 第四点,他是要很便宜的,在活血化瘀药当中,价格要很便宜的。
所以他这个有一点类似于,过去葛洪的组方用药,简便廉效,那个特点,而且他作为指导思想,直接提出来的。
方义分析:
(* 方中桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。
* 赤芍、川芎助君药活血祛瘀;
牛膝活血通经,祛瘀止痛,阴血下行,共为臣药。 摘自《方剂学》)
所以君药、臣药,讨论红花、川芎、赤芍加牛膝,牛膝有活血作用,在一般活血化瘀基础上,牛膝还能引瘀血下行,胸中血府血瘀,引瘀血下行,所以君药、臣药结合,体现了活血化瘀为主,全方活血化瘀是功用当中主要的。
* 这个方里两组佐药:
@(一组活血的药)
当归、生地,一个可以养血,考虑瘀血阻滞,新血不生,当归、生地能够养阴补血,补充阴血不足,生地又能够使瘀血所化之热,有清热作用,这几方面都照顾了。
如果瘀热重,当然你还可以加点凉血药,或者加重生地用量了。所以照顾到瘀血阻滞,新血不生,瘀阻生肌的问题。所以在活血的同时,要有养血,有考虑到要清血热,晚发一阵热了,要清血热。
@ 在佐药方面还考虑,运用了一组气药。
气药也是运用前人的一些经验了,你比如
# 桔梗,在这个地方即是佐药,又是使药,作为佐药来讲,开宣肺气,虽然有开宣胸中气机。
# 枳壳降气,擅长于胸、脘腹气机不畅,有降气作用。
枳壳、桔梗一配,一升一降,我们前面在不管是败毒散,或者是参苏饮,这里都遇到这个结构了,那将来在后面方里还会遇到,就是说桔梗、枳壳的一升一降,畅通胸中气机,气行则瘀化,气行则瘀血有助于解除,气行则血行了。
# 柴胡这个药,一方面可以疏理肝气,胸中是肝经所过的地方,而且也可以由于肝气郁滞,导致情志方面的一些变化,柴胡有疏肝理气作用,而且柴胡和枳实相配,也有调整气机、肝脾兼顾,一升一降的作用。
柴胡和枳壳相配也有一升一降,对胸胁这种疼痛,那不是四逆散里的调气的结构吗,调和肝脾气机的结构,仅仅是用枳壳代枳实了,那它是针对了脘腹胁肋气滞作痛的,一个基本的结构了。
这里边有甘草,有芍药,只不过用赤芍,基本上有个四逆散的结构在里面,所以这一组柴胡、桔梗、枳壳,体现了升降气机,又能调和肝脾气机,是行气的,
前面一组活血药,和这一组行气药相配,体现了活血化瘀和行气止痛相结合,这个止痛当然很多活血化瘀药,本身通过化瘀,能够达到止痛作用。
* 甘草在这个方里是使药,它能够养胃气,安定中气,而且甘草配合象芍药这些还能够止痛,还可以治疗胸痛。
所以整个方体现了活血化瘀为主,行气为辅,是一个常用的活血化瘀方。
这个方是个复方,实际上它思路就是
* 桃红四物汤,是个活血化瘀的基础方(桃红四物汤方:白芍、当归、熟地、川芎、桃仁红花),
* 加上行气疏肝理脾的四逆散(四逆散方:柴胡、芍药、枳实、甘草)两个合成。
* 再加点
@ 载药上行,开宣肺气,开宣胸中气机的桔梗,
@ 可以引血下行的牛膝,这两个相结合。
(血府逐瘀汤方:桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、 赤芍、
+ 柴胡、枳壳、甘草
+ 牛膝、桔梗)
就是桃红四物和四逆结合,加桔梗、牛膝。
@ 那桔梗运用之后,可以使得药力缓留于胸中向上,它有使药的意义,能够使药力缓留于胸中。
@ 牛膝当然可以引血下行,这个既是使药,当然有分别兼臣药、佐药的作用,当然有的过去分类也把牛膝当作一个佐使药。
也有一类分类方法它是这样的,一组一组分,就是说
* 桃红四物里边,活血化瘀方面的,把它作为君药。
* 有的教材整个桃红四物就是个君药,桃红四物是活血化瘀的基础方。
* 行气的四逆散,就把它当臣药。
君臣配合,体现了活血化瘀为主,行气为辅。
* 佐药就看作桔梗、牛膝。
桔梗、牛膝,既载药上行,畅通气机,和这个引血下行,增强活血化瘀作用,作为佐药。
* 甘草兼作佐药、使药。
因为这个方本身是个复方,建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。
从组成来看,它配伍特点是气血并治,以活血为主的。
* 它既以祛瘀为主,还兼有养血,是邪正兼顾的,既活血化瘀,还用了当归、生地,所以是祛瘀养血,邪正兼顾的。
* 在治气方面,行气方面,是升降兼顾的,等于是升降并施了,既有柴胡、桔梗的升,升举气机,或者开宣,又和枳壳的降,一升一降是配合的,所以这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。
在临床运用当中呢,
用于胸痛、头痛,疼痛有定处,舌质暗红或者瘀斑,脉涩或者弦紧。
就是说临床运用一般来讲,用这个方,疼痛是主治当中很重要的一个证候,当然这个方除了胸痛,象胁痛这些也能用。
甚至于报道里这个方加味,因为有桃红四物汤了,经加减的话,妇科也常用,因为它是以活血化瘀为主的。
这是使用的基本依据,一般来说,用它往往疼痛,头痛、胸痛这类是为主的,但是判断从痛有定处,舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。
当然瘀血也有新病、久病的不同,随证加减的方法,
* 瘀血时间长了,容易久病入络,所以要加一些活血化瘀通络的药,所以这个方里象当归可以用归尾了,但在原方里配主要为了养血,瘀血阻滞,新血不生,化瘀要配合生新。
另外象全虫、山甲、地龙这一类,都有通络作用,病久入络,在活血行气基础上配以通络了,三棱、莪术能增加化瘀作用,因为这两味都带破血特点,要结合看它瘀久,而且瘀积较重。
* 在行气方面,这个方配的四逆散,力量比较缓和,光靠这个一升一降,在行气和止痛方面力量都不足,那加入肝经行气止痛作用确凿的象川楝子、青皮、香附这一类的,可以适当的增加一些使用了。
* 遇到妇科,这个方多用于经闭、痛经这一类,血瘀为主的,而且从辩证来讲,血瘀气滞为主。
!比如将来以其他原因,血热、血寒这类,都不是很合适,都有相应的方了。
它是血瘀气滞为主的,用在妇科方面,因为涉及的下焦病变,去桔梗,桔梗载药上行,使它缓留在上部了,所以可以不用桔梗,然后加一些活血药,活血止痛,泽兰、益母草、香附这一类。
* 如果血瘀气滞形成有癥块这一类,那是有形实邪了,除了一般活血之外,还可以加水蛭、蟅虫这一类,有破血消癥作用,那一般是瘀血时间较久了,逐渐造成,象丹参、郁金这一类化瘀止痛,象丹参、郁金这一类化瘀止痛。
!在运用当中这个方,孕妇,一般因为这个药是,活血化瘀行气的,要忌用。
所以从这张方来说,血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首,教材后面有五个逐瘀汤,以后的内科、妇科里还要结合病,后面有这些方,好象现有的教材都有,其中有通窍活血汤,少腹逐瘀汤,膈下逐瘀汤都出现,身痛逐瘀汤也有,就是说因为《方剂学》的学时和它大纲内容,各个学科在协调的时候呢,有这一批方,临床要按照《方剂学》要求,结合临床来完成《方剂学》教学任务,是这样安排的,因为不可能把所有的常用方都讨论完,只能选一些方作为代表。
所以这个方(血府逐瘀汤)是了解五个逐瘀汤有名的一个首方。
主要体现的意义,就是在血瘀形成中或者形成后,最常见的病机,血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。
而我们后面的理血剂多数方,都反映了一种瘀血治法,也针对了一种瘀血病机的特点,所以有些教材把这个方放在第一章,因为气滞和血瘀是最密切的,它体现了行气活血相结合,制约瘀血的一种模型了,这是血府逐瘀汤,一类,重点方,我们就讨论到这里。
这节课主要讨论治疗瘀血证两个方:
* 一个血热,也就是说清热泻下方法和活血化瘀方法的结合,针对了血热互结。
* 第二个是用行气方法和活血方法相结合,针对了血瘀气滞证。
这是针对了瘀血形成的两方面的原因,这类基本病机了,今天的课就到这里。
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