杭燕南上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科和ICU学科带头人, 教授, 博士生导师
杭燕南教授麻醉与围术期医学Q/A问题解答
第3辑麻醉与围术期心血管药合理应用
一、升压药的合理应用
1．低血压伴心动过速
首先应了解低血压的原因，尽快对症下药。一般有以下三种情况：
(1) 容量不足时低血压伴心动过速，在用升压药的同时，补充容量，血压回升随后心率也逐渐减慢。
(2) 心功能不全可有或无容量不足，监测CVP降低，则在补液同时采用增强心肌收缩药，如持续输注多巴胺。
(3) 过敏反应引起低血压：轻、中度低血压，可选择去氧肾上腺素（新福林），单次静注50～300μg，1min内起效，维持5～10min，持续输注为20～50μg/min。严重低血压时应用肾上腺素，过敏反应根据轻重程度分级应用肾上腺素，通常ASAI级病人不用肾上腺素，ASAII级病人静注肾上腺素10～20μg/次，必要时追加。ASAIII级病人立即给予肾上腺素100～200μg，1～2min 后可追加肾上腺素100～200μg/次，并连续输注肾上腺素1～4μg/min；ASAIV级病人可静注肾上腺素1～3mg/次（3min），并持续输注肾上腺素4～10μg/min，心脏按压并选择时机除颤。根据患者的血压变化调整肾上腺素用量。循环严重抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等。
(4) 低血压伴阵发性室上性心动过速：初量去氧肾上腺素静脉注射0.5mg，20～30s注入，以后用量递增，每次加药量不超过0.1～0.2mg，一次量以1mg为限。
2.低血压伴心动过缓
应根据不同原因处理。
(1) 腰硬联合麻醉剖宫产低血压：发生低血压时，可以选用麻黄素或去氧肾上腺素。有文献报道麻黄素静注，因心率增快，导致新生儿发生酸血症，但也有作者认为小剂量麻黄素连续输注对新生儿Apgar评分及酸碱状态没有影响。尽管麻黄素或去氧肾上腺素对低血压的升压效果相当，但有研究去氧肾上腺素能更有效增加产妇的子宫胎盘血流,增加胎儿氧供,降低酸中毒的发生率。有文献报道去氧肾上腺素以单次小剂量缓慢静注较好，剂量为50～100μg/次，或静脉连续输注，25～50μg/min，剂量太大或静注太快可引起心率减慢和血压升高，甚至由于外周阻力增加，使得心输出量降低。而麻黄素用后发生高血压及心动过缓较去氧肾上腺素少。脊麻剖宫产术中预防低血压,输注去氧肾上腺素50μg/min产妇的心动过缓较100μg/min显著减少。两种剂量用后新生儿的预后相同。与单纯应用去氧肾上腺素预防低血压相比，去氧肾上腺素和麻黄碱的组合似乎没有优势。Heesen等对应用去氧肾上腺素治疗剖宫产麻醉期间低血压的利弊进行荟萃分析，共计21个医院1504例剖宫产麻醉，结果显示与输注麻黄素相比RR=0.58 (0.39-0.88，P = 0.004)；与麻黄素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P = 0.009)。分娩后输注去氧肾上腺素与对照组相比，低血压、恶心呕吐发生的RR为0.37 (0.19-0.71，P = 0.003)和0.39 (0.17-0.91，P = 0.03)。没有任何证据表明去氧肾上腺素与高血压、心动过缓或新生儿相关。布比卡因脊麻用量超过8mg时去氧肾上腺素会降低低血压和恶心呕吐的风险，但没有证据表明会减少产妇或新生儿其他并发症。在单次或连续给予去氧肾上腺素时，心率可以作为母体对药物反应的一个很好指标。Foss报告在剖宫产脊麻时应用去氧肾上腺素（0.02~0.07mg/min）和/或麻黄素（0.8~3.3mg/min）可预防低血压。24例用近红外光谱测定额叶氧合度（SCO2），并比较两药对产妇血流动力学和胎儿心率的影响。结果显示麻黄素SCO2与基础值相比略增2.1 ± 2.8 %；而去氧肾上腺素SCO2减少-8.6 ± 2.8%，（P = 0.005），麻黄素的额叶氧合和产妇心率略好，而胎儿心率两药增加类似。多数学者根据研究认为剖宫产期间低血压的治疗，去氧肾上腺素的疗效优于麻黄素，而在预防低血压方面两者没有差异。
(2) 内脏牵拉引起低血压伴心率减慢：如胆囊手术牵拉胆囊，可发生胆心反射，眼科手术牵拉眼球引起眼心反射，妇科手术时牵拉子宫，阑尾手术时牵拉阑尾及腹部手术探查时，都可能发生低血压和心率减慢，但轻重程度不一。通常先静注麻黄素5~15mg，血压回升后，心率也会增快，如改善不明显，同时静注阿托品0.5mg。也可与新福林配合使用。如发生严重低血压及心动过缓，尤其是老年和重危病人必须紧急处理，必要时可静注肾上腺素2-10μg，以免发生心跳骤停。
(3) 术前已有心动过缓病人，术中发生低血压：老年或原有心脏病患者较为常见，可在麻醉和手术的不同时期发生，应加强ECG监测，处理方法与上述相同。如果术前存在心动过缓，心率在50次/min左右，则考虑做阿托品试验，采用阿托品0.02mg/kg，在1min内静注完毕，记录II导联心电图5min内最快、2、3、4、5、10、15、20min的窦性心率。阳性标准为用药后窦性心率慢于或等于90次/min，可辅助诊断窦房结功能低下或病态窦房结综合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。阿托品试验阳性，请心脏内科医生会诊，考虑安装起搏器。
3.休克病人发生顽固性低血压
（1）绝大多数麻醉药物都会影响心血管系统的调节，导致交感神经活性下降，血管平滑肌张力降低。另外，越来越多的患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），有时还联合使用β－受体阻滞剂和钙拮抗剂，这使得血压维护受到损害。有报道服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的患者在麻醉过程中出现低血压，给予三次肾上腺素或去氧肾上腺素后仍无反应，而给予血管加压素V1受体激动剂特利加压素1min之内血压显著升高，且维持时间较长。但冠心病禁忌使用特利加压素。
(2) 麻醉和围术期间出现顽固性低血压，对儿茶酚胺反应不佳时，特利加压素一次给药1U是较好的治疗方法，特别是使用肾素－血管紧张素系统抑制剂的患者。特利加压素静脉给药后转化成赖氨酸加压素，产生的血管加压作用可持续6~8h。但是，特利加压素减少内脏血流灌注及氧的输送，应用时应谨慎，特别是有动脉闭塞性疾病的患者。
(3) 感染性休克严重低血压可用去甲肾上腺素，从小剂量开始，静脉持续输注0.01～0.02μg/（kg·min）或5～10μg/min，一般不超过20μg/min，剂量太大不良反应增加，如肾和皮肤血管收缩导致少尿和低灌注。有荟萃分析结论其治疗效果优于多巴胺。但有些感染性休克患者血液中血管加压素浓度降低。这种血管加压素相对不足可能是由于下丘脑AVP储备的早期耗竭。血管扩张性休克患者容量负荷的心肺传入信号受到抑制或儿茶酚胺浓度较高也可以引起血管加压素水平下降。感染性休克患者输注AVP（0.01～0.04U/min）在给药后数分钟增加外周血管阻力和动脉血压。如果患者治疗前没有出现无尿，使用血管加压素治疗后其尿量和肌酐清除率均有显著增加。但是应当限制剂量，以免出现不良后果。大剂量AVP（超过0.1U/min）可能引起肠系膜及肾脏缺血和心脏指数、氧输送和氧摄取的减少。输注AVP的其他不良反应包括血小板严重减少，肝酶升高，胆红素升高等。也有报道称血管加压素外渗可造成局部皮肤严重缺血坏死。严重的血管扩张性休克患者使用低剂量AVP（0.01～0.07U/min）联合去甲肾上腺素可以用于稳定心血管系统功能。
(4) 在难治性失血性休克后期，血管加压素与儿茶酚胺类药物合用，其效果优于单一药物。失血性休克发展到晚期，对容量治疗及儿茶酚胺类药均不敏感，这可能是持续的血管扩张和酸中毒引起的结果。在这类患者中血管加压素是很有效的辅助治疗药物，但最佳给药时间与剂量需要观察疗效进行调整。
(5) 血管扩张性休克 心肺转流后发生低血压休克，已发现这些患者血浆AVP浓度偏低（
(6) 对于出血患者，液体复苏是抢救失血性休克的标准疗法。但是失血性休克时间较长的患者，由于持续血管扩张、酸中毒以及受体下调和/或一氧化氮（NO）释放，对液体容量及儿茶酚胺类血管加压药物治疗的反应很差。研究表明AVP作为辅助血管加压药用于治疗失血性休克导致的难治性低血压，有助于恢复血循环。但是各项研究的给药时间以及剂量相差很大，通常采用0.04U/min连续输注。
(7) 心跳骤停患者当使用肾上腺素进行CPR不成功时，血管加压素可以增加部分患者的冠脉灌注压，国外采用40U静注，有抢救成功的报道。
（8）国内没有血管加压素制剂，治疗顽固性低血压时，临床可用垂体后叶素（混合制剂）代替(同时有血管收缩、抗利尿、缩宫和止血作用)。特利加压素是长效人工合成的垂体后叶素衍生物，与垂体后叶素的药效近似。但药代动力学不同，半衰期为6h，持续时间2~10h，而垂体后叶素仅为6min，持续时间为30~60min。特利加压素有血管收缩作用，也作用于血管平滑肌V1受体，将血流从非重要器官转移到重要器官，比血管紧张素Ⅱ及肾上腺素更有效。剂量2μg/(kg·h)，6h后血流动力学改善，尿量增加(其机制为增加肾皮质血流和肾小球滤过率)。特利加压素能增加肾皮质血流量，增加肾小球滤过率，而去甲肾上腺素则强烈收缩血管，减少肾血流量，V2受体下调，NO介导入球动脉舒张等，同时，特利加压素可能促进了心钠素(ANP)的释放，而ANP通过间接的利尿机制具有明确的利尿作用。另外可用纯V2受体阻滞剂--去氨加压素针剂，静脉滴注1-4ug，2次/天，垂体后叶素也可用于止血（咳血或消化道出血），剂量恰当对血压基本没有影响。
4.治疗低血压时注意事项
(1)加强用药前后的血压监测将收缩压
(2)治疗引起低血压的原因 具体措施包括：①麻醉前纠正低血容量；②术中减少失血应及时输血补液；③减轻机械性刺激以及对心脏和大血管的压迫；④老年患者心血管代偿功能不足，易发生低血压。应根据CVP高低结合血压、心功能监测，决定补充乳酸钠林格液或胶体液，但应注意输注的容量和速度。只有在补足血容量的基础上，应用血管收缩药才能维持循环功能稳定。
(3)纠正水电解质紊乱和酸血症低钾血症和酸中毒时使用升压药的效果较差。因此，及时进行血气分析和酸碱测定，在应用血管收缩药同时必须维持水电解质和酸碱平衡。
(4)注意血管收缩药的使用方法 按低血压的严重程度选择血管收缩药，确定用药剂量及途径。①使用升压药应结合病情而异，不应无限盲目增加剂量；②从专用的输液通路输注血管收缩药；③多数情况下应用输液泵进行定量恒速静脉连续输注，以每分钟每公斤体重计算用药量，并根据临床血压变化及时进行调控；④防止输注速度时快时慢，以免发生血压波动，在更换输液皮条及搬动和转运患者时须倍加注意。
(5)联合应用 联合用药的目的是增强药效，并减轻不良反应。包括：①两种血管收缩药联合应用，如小剂量缩血管作用强的去甲肾上腺素与间羟胺合用；②血管收缩药与增强心肌收缩药合用，推荐去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用增加心输出量；③血管收缩药与小剂量扩血管药联合应用；④血管收缩药与小剂量肾上腺皮质激素合用。
二、降压药的合理应用
1.高血压伴心动过速或心动过缓
(1) 高血压伴心动过速：可选用降压又减慢心率的药物，如①艾司洛尔：为选择性β1受体阻滞剂，可减慢心率和降低血压。与扩张血管药合用，能有效控制术后高血压。使用剂量为300～500μg/(kg·min)。②拉贝洛尔：阻断β1、β2和α受体作用。降压效应主要通过阻断α受体引起外周血管扩张所致。具有扩张支气管平滑肌和冠脉作用。静注1min后出现作用，10min达峰值，分布相半衰期为18min。静注拉贝洛尔0.1～0.2mg/kg，成人一般5～10mg/次，根据治疗效果调整剂量。应密切监测血压和心率。剂量大和注射太快可发生严重低血压和心动过缓，支气管哮喘和各种缓慢型心律失常患者不宜使用拉贝洛尔。
(2) 高血压伴心动过缓：年老、体弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降压，因其对心脏无抑制作用，静脉给药作用迅速，可使冠状动脉扩张，降低心室前和后负荷，血压降低，停药后无反跳性血压升高，使用剂量为3～5μg/(kg·min)开始静注，逐渐增加剂量。停药后数分钟内作用即消失。不良反应有心动过速、头痛、呕吐等。也可用基本不影响心率的降压药，如①尼卡地平：尼卡地平使周围血管扩张而降压，同时也扩张脑血管及冠状血管，还可维持心肌收缩及心输出量而不产生心动过速。停药后5～30min即可使血压恢复，也不产生反跳性高血压，且有防治术后脑水肿的效应。单次静注剂量为10～30μg，静脉持续输注剂量为3～6μg/(kg·min)，尼卡地平剂量较大时也可使心率增快。②乌拉地尔：具有周围α拮抗及中枢调节脑内5-羟色胺受体双重作用机制，使血管扩张，也可用于控制性降压而无交感活性，也不影响颅内压。缓慢静注12.5～25mg，间隔2min可重复注射一次。
2.围术期高血压危象的处理
⑴高血压危象指动脉血压急剧升高而引起的以眼底视乳头水肿伴急性肾功能不全为主要表现的严重临床综合征，血压异常升高伴随着一些比较敏感的重要脏器的损害，如头痛、恶心呕吐、视力模糊，心绞痛、心律紊乱、左心衰竭、无尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及时处理将危及生命，急症高血压危象应在1h内降低血压但不需要降到正常值，常伴有肺水肿和心力衰竭，有学者认为只要舒张压达到140mmHg～150mmHg和/或收缩压大于220mmHg 无论有无症状均应视为高血压危象，应及时治疗。首选利尿药同时应用降压药。
⑵治疗方法
①釆取及时有效的措施迅速降压，以防止心脑肾等重要脏器的进一步损害，选择的药物应具有快速高效、仅对阻力血管有作用而对其他平滑肌或心肌无作用，对中枢或自律性神经无作用和不良反应小等特点。常用药物有硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平和拉贝洛尔等。通常用硝酸甘油静脉输注，开始速率为1μg/(kg·min)，观察效应，再调节剂量一般达3～6μg/(kg·min)就能使血压降至所需要的水平。停药后血压回升较硝普钠为慢，平均需9min(4～22min)。短时间降压，可缓慢静脉注射50μg，1～3min出现降压作用，持续时间为5～10min，需要时可重复注射。如降压效果还不理想，可用尼卡地平等降压药，必要时用硝普钠静脉输注，开始按0.5～5μg/(kg·min)，2～3min后血压下降，降压速度直接与输注速度有关，调整剂量后，一般于4～6min就可使血压下降于预期目标。停药后一般在1～10min血压即回升。硝普钠必须在有经验的上级医师指导下使用，同时应用有创血压监测，以便及时根据血压调节剂量，以免发生低血压。高血压危象的降压幅度首先应在30～60min内将血压降到安全水平，一般降压的幅度在近期血压升高值的2/3左右，如原来舒张压为110mmHg，那么高血压危象发生后舒张压达到140mmHg，第一步降压目标舒张压应达到110～120mmHg。如果患者有夹层动脉瘤，血压应降至正常水平。
②镇静目的是降低机体代谢率，防止高血压惊厥，可用咪达唑仑或25%硫酸镁等控制抽搐。
③利尿和降低颅内压： 20%甘露醇250ml 快速静滴，或呋塞米20-40mg 静注，必要时可重复使用。 （上海市医学会麻醉学分会合作供稿 新青年麻醉论坛）
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